2005年10月18日14時20分，某石油化工公司實業(yè)公司二氧化硫車間在檢修中發(fā)生一起閃爆事故，造成1人重傷、1人輕傷，重傷者經(jīng)搶救無效于11月3日0時18分死亡，直接經(jīng)濟損失9.8萬元，間接經(jīng)濟損失30萬元。

　　一、事故經(jīng)過

　　該實業(yè)公司是隸屬于錦州石油化工公司獨立經(jīng)營的綜合性企業(yè)，位于錦州市古塔區(qū)重慶路2號，成立于1989年。系某石油化工公司所屬集體所有制企業(yè)。經(jīng)營范圍包括：煉化檢維修、化工生產(chǎn)、機械加工、工程施工等。二氧化硫車間原來為某石油化工公司化工一廠閑置裝置和設(shè)備，實業(yè)公司按照石油化工公司領(lǐng)導(dǎo)的要求盤活固定資產(chǎn)。二氧化硫裝置生產(chǎn)能力為3000噸/年，采用硫磺純氧燃燒、硫酸精制、全無油壓縮液化工藝。

　　2005年10月11日，實業(yè)公司組織有關(guān)部門召開專題例會，針對二氧化硫車間近期生產(chǎn)不穩(wěn)定、罐存已滿等情況討論確定5項整改措施，并決定在裝置停產(chǎn)時進行部分檢修。10月13日，二氧化硫車間將檢修項目、檢修用料單、施工圖紙上報到實業(yè)公司生產(chǎn)科，第二天生產(chǎn)科將檢修任務(wù)移交實業(yè)公司工程部，當(dāng)日工程部將檢修任務(wù)安排給實業(yè)公司綜合施工隊。

　　10月17日9時，二氧化硫車間操作員劉某、王某對2#硫酸干燥塔處理后，從塔內(nèi)向酸池排出濃硫酸(98%)約5.5噸，13時30分向塔內(nèi)注水清洗了3遍。

　　10月18日9時，綜合施工隊作業(yè)組劉某等4人(焊工2人、起重工1人、作業(yè)組長1人)到達施工作業(yè)現(xiàn)場，在車間技術(shù)、設(shè)備負責(zé)人藺某、安全員劉某簽發(fā)的用火票、用電票到位后用水焊將1#、2#酸塔封頭螺栓切割掉(因酸腐蝕螺栓無法拆下)。13時30分對1#、2#酸塔封頭管線進行吊裝拆卸，14時20分水焊工楊某斜背向塔頂部，在距塔頂部南 面約3米處，用水焊切割與2#酸塔頂相連的Ф80管線時，2#硫酸干燥塔發(fā)生閃爆，塔頂封頭炸至地面，將站在酸塔頂旁邊的臨時工張某和附近作業(yè)距離塔頂3米處的臨時工劉某灼傷(楊、劉、張三人均與塔頂部在同一層平臺)。
　　實業(yè)公司當(dāng)即將兩人送往解放軍第205醫(yī)院住院治療，并向公司安全環(huán)保技術(shù)監(jiān)督部報告。經(jīng)醫(yī)院診斷，劉某左小臂輕微灼傷。張某被灼傷面積為30%，因植皮手術(shù)后病情惡化，導(dǎo)致肺部感染、腎功能衰竭，于11月3日0時18分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　拆除2#硫酸干燥塔封頭時，塔內(nèi)濃硫酸經(jīng)沖水稀釋形成的稀硫酸與塔壁碳鋼(鈍化層至視鏡部分)反應(yīng)生成的H2，竄至正在切割的管線，遇明火回火發(fā)生閃爆。

　　(二)間接原因

　　1、作業(yè)組動火前沒有對可燃氣體進行取樣分析。

　　2、二氧化硫車間、生產(chǎn)科、工程部和綜合施工隊管理人員、技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，化工生產(chǎn)經(jīng)驗不足，只注意了防毒、防腐蝕，沒有認識到濃硫酸稀釋后與碳鋼塔壁反應(yīng)會生成爆炸性氣體H2這一潛在的危險。

　　(三)管理原因

　　1、綜合施工隊作業(yè)組化工裝置檢修經(jīng)驗不足，沒有識別工作過程中的風(fēng)險點，也沒有采取相應(yīng)的保障措施，盲目動火施工，自我保護能力差。

　　2、二氧化硫車間日常安全管理不到位，風(fēng)險辨識不充分，控制措施不落實，安全生產(chǎn)職責(zé)界定不清晰、管理控制不到位。

　　3、管理存在漏洞，對裝置檢修工作重視不夠。機關(guān)科室相互聯(lián)系溝通不夠，造成指揮系統(tǒng)失調(diào)，檢修現(xiàn)場無管理部門人員現(xiàn)場監(jiān)督和指揮，在安全管理上漏管失控。