唐山市豐潤區(qū)永慶鑄件廠“6·13”其他爆炸瞞報(bào)事故調(diào)查報(bào)告
2014年6月13日7時(shí)30分左右,唐山市豐潤區(qū)永慶鑄件廠鑄造車間進(jìn)行中間包清理作業(yè)時(shí),發(fā)生一起其他爆炸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元。
事故發(fā)生后,唐山市豐潤區(qū)永慶鑄件廠未向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告,后經(jīng)群眾舉報(bào)查證屬實(shí)。事故查證屬實(shí)后,唐山市委、市政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)唐山市人民政府同意,6月17日,成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等相關(guān)單位人員參加的“唐山市豐潤區(qū)永慶鑄件廠‘6·13’其他爆炸瞞報(bào)事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和瞞報(bào)過程,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故相關(guān)單位概況及協(xié)議簽訂情況
?。ㄒ唬┨粕绞胸S潤區(qū)永慶鑄件廠(以下簡稱永慶鑄件廠)。
永慶鑄件廠位于唐山市豐潤區(qū)新軍屯鎮(zhèn)鄭八莊村唐山市豐潤區(qū)萬嘉鋼鐵有限公司院內(nèi),為個(gè)人獨(dú)資企業(yè),工商注冊號130221200007110。該廠下設(shè)辦公室、鑄造車間,經(jīng)營范圍及方式為鑄鋼件、鑄鐵件鑄造銷售,現(xiàn)有員工30名,其中安全管理人員2名。
?。ǘ堒?、劉賀青維修隊(duì)。
張軍、劉賀青維修隊(duì)是張軍和劉賀青雇用5人組建的維修隊(duì),該維修隊(duì)無工商營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)資質(zhì)。維修隊(duì)負(fù)責(zé)人張軍和劉賀青及5名作業(yè)人員均未經(jīng)過專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。
(三)協(xié)議簽訂情況。
2012年4月,張軍、劉賀青維修隊(duì)與永慶鑄件廠簽訂《承包協(xié)議》,張軍、劉賀青維修隊(duì)承包永慶鑄件廠電爐襯、大包和中間包維修工程。
二、事故發(fā)生、搶救和瞞報(bào)經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年6月12日20時(shí)左右,永慶鑄件廠鑄造車間當(dāng)班工人開始上班。作業(yè)前鑄造車間主任王建軍組織召開班前會,明確了當(dāng)班安全注意事項(xiàng)。隨后,各崗位人員按分工開始作業(yè)。6月13日7時(shí)左右,張軍、劉賀青維修隊(duì)工人張秀春、王秀合(兩人負(fù)責(zé)拆除和清理電爐、大包、中間包內(nèi)耐火材料)到達(dá)鑄造車間,開始清理鑄造車間北側(cè)4號電爐下的廢渣。張秀春、王秀合使用鐵鍬將廢渣清理至料斗后,準(zhǔn)備用天車吊運(yùn)料斗將廢渣倒入4號電爐旁的翻斗車內(nèi)。此時(shí)天車在鑄造車間南側(cè)1號電爐位置處(距離4號電爐約70米),張秀春便前往1號電爐位置,準(zhǔn)備把天車開過來。7時(shí)20分左右張秀春到達(dá)1號電爐位置處。此時(shí),永慶鑄件廠鑄造車間班長邢海全在車間連鑄機(jī)平臺上(連鑄機(jī)平臺高約7米,在1號電爐南側(cè)約10米處),正安排搖包工張玉俊將需要維修的中間包吊運(yùn)至地面。張玉俊手持遙控器操作天車(與張秀春準(zhǔn)備使用的為同一部天車)吊運(yùn)中間包,邊操作天車邊由連鑄機(jī)平臺下到地面。7時(shí)25分左右,張玉俊將中間包吊運(yùn)至鑄造車間1號電爐旁地面,看見張秀春在1號電爐旁,便詢問其中間包放在什么位置,張秀春告知張玉俊將中間包放在原地即可。隨后,張秀春從張玉俊手里接過天車遙控器,并讓張玉俊到連鑄機(jī)平臺取大錘,準(zhǔn)備清理中間包。7時(shí)30分左右,張秀春手持遙控器操作天車將中間包翻倒在地面上,中間包內(nèi)殘?jiān)皻埩翳F水遇地面積水發(fā)生爆炸,導(dǎo)致張秀春受傷。
(二)事故救援過程。
事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即組織救援,并用永慶鑄件廠皮卡車(車牌號:冀BVC138 )將張秀春送往唐山市工人醫(yī)院進(jìn)行搶救。當(dāng)日10時(shí)左右,張秀春經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故瞞報(bào)經(jīng)過。
事故發(fā)生后,王建軍立即電話向主管安全副廠長邱曉慶報(bào)告了事故情況。邱曉慶接到事故報(bào)告后分別向廠長李永彬和施工隊(duì)負(fù)責(zé)人張軍報(bào)告了事故情況。張軍接到事故報(bào)告后與其合伙人劉賀青立即趕往永慶鑄件廠,隨后趕往唐山市工人醫(yī)院,在趕往醫(yī)院途中張軍、劉賀青接到張秀春經(jīng)搶救無效死亡的信息。張秀春經(jīng)搶救無效死亡后,邱曉慶在醫(yī)院電話向李永彬做了報(bào)告。事故發(fā)生后,李永彬未向豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。
三、事故性質(zhì)及原因
?。ㄒ唬┲苯釉?。
張秀春違反安全規(guī)程,將中間包翻倒在存有積水的地面上,致使中間包內(nèi)殘留鐵水遇地面積水發(fā)生爆炸,導(dǎo)致其死亡。
?。ǘ╅g接原因。
1.張軍、劉賀青維修隊(duì)無任何相關(guān)資質(zhì)私自承攬永慶鑄件廠電爐襯、大包和中間包維修工程。
2.張軍、劉賀青維修隊(duì)安全管理和教育培訓(xùn)不到位,作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格證私自操作天車,違章作業(yè)。
3.永慶鑄件廠安全管理和教育培訓(xùn)不到位,未將張軍、劉賀青維修隊(duì)納入本企業(yè)安全管理體系,安全管理存在漏洞。未對張軍、劉賀青維修隊(duì)工人進(jìn)行專門的安全教育培訓(xùn),導(dǎo)致作業(yè)人員安全知識匱乏,安全意識淡薄,對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足,自我防范意識差。
4.永慶鑄件廠對外委單位施工資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán),將電爐、大包和中間包維修工程承包給無任何施工資質(zhì)的維修隊(duì)。
5.豐潤區(qū)新軍屯鎮(zhèn)政府和豐潤區(qū)安監(jiān)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé),安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查不到位。