河北盛華化工有限公司“1.3”氣體爆炸事故調(diào)查報告
2013年1月3日1時30分,河北盛華化工有限公司望山產(chǎn)業(yè)區(qū)氯堿廠乙炔工段5號發(fā)生器維修作業(yè)現(xiàn)場,發(fā)生一起氣體爆炸事故,造成1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定,按照市政府領(lǐng)導(dǎo)批示,1月3日市安監(jiān)局牽頭與市總工會、市公安局組成事故調(diào)查組,并邀請市人民檢察院派員參加。通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問當(dāng)事人等方式對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了事故防范措施,并對事故責(zé)任者提出了處理建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故單位概況及死者情況
河北盛華化工有限公司(以下簡稱盛華公司)隸屬中國化工集團(tuán)公司下屬的中國昊華化工(集團(tuán))總公司,位于張家口市宣化縣大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村。公司設(shè)生產(chǎn)運(yùn)行、質(zhì)量環(huán)保、安全等12個處(室)和工程研究院。下設(shè)氯堿廠、電儀廠、熱電一分廠、熱電二分廠、新材料分廠、電石廠六個生產(chǎn)廠和安裝公司。氯堿廠下設(shè)乙炔、氯乙烯、聚合、鹽水、電解、合成、蒸發(fā)、液氯、公用工程等9個工段,共有員工255人。盛華搬遷項(xiàng)目(一期工程)于2012年11月7日開始試生產(chǎn)。
2010年11月4日,河北盛華化工有限公司與安徽省工力機(jī)械設(shè)備有限公司簽訂了皮帶機(jī)銷售合同及技術(shù)協(xié)議書,明確約定設(shè)備整機(jī)質(zhì)量保證期壹年,其中皮帶質(zhì)保叁年,皮帶生產(chǎn)廠家為青島橡六。2012年5-6月,皮帶發(fā)至河北盛華化工有限公司,生產(chǎn)廠家為陜西橡六。
死者情況:
李仁智,男,26歲,身份證號(略),張家口市萬全縣人,盛華公司氯堿廠廠長助理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況
2013年1月2日22時40分,盛華公司氯堿廠乙炔工段交接班時,中班的人員交待說5號乙炔發(fā)生器下料不暢。1月3日零點(diǎn),加料工王寶民給5號乙炔發(fā)生器稱重料斗加料。發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲下料操作時發(fā)現(xiàn)稱重料斗內(nèi)的料下不去,隨即將此情況報告了班長趙志剛。趙志剛?cè)?號乙炔發(fā)生器現(xiàn)場進(jìn)行檢查,通過敲擊震動的方法未果。趙將此情況向氯堿廠廠長助理(帶班廠長)李仁智進(jìn)行了報告。李仁智到達(dá)現(xiàn)場后和趙志剛一起打開稱重料斗與上料斗間的檢查孔,發(fā)現(xiàn)有一塊大傾角皮帶橫隔板(400*230*143)卡在稱重料斗下部蝶閥部位,由于處理不慎,皮帶橫隔板和電石一同掉入了上料斗。2人封好檢查孔,關(guān)閉了稱重料斗下部蝶閥及5號乙炔發(fā)生器的正、逆水封,趙志剛將下料斗氮?dú)庵脫Q的閥門打開,對下料斗進(jìn)行氮?dú)庵脫Q,之后2人到DCS控制室進(jìn)一步商議處理方案。40分鐘后, 2人又來到了5號發(fā)生器現(xiàn)場,趙志剛關(guān)閉了下料斗氮?dú)庵脫Q的閥門,2人開始拆上、下料斗間的檢查孔蓋板,打開檢查孔蓋后,為防止皮帶隔板再掉進(jìn)下料斗,2人又找來了扁鋼和木棍架在蝶閥下部。李仁智通過對講機(jī)指揮控制室的發(fā)生工孫劍萍、楊惠玲將上、下料斗間的蹀閥快速開閉了2次,部分電石落下,皮帶橫隔板仍未取出。1時30分左右,李仁智指揮控制室第3次打開碟閥后,李仁智手扶架在蝶閥下部的扁鋼和木棍,趙志剛開始用鐵質(zhì)撬棍捅料。期間又有部分電石掉進(jìn)了下料斗,發(fā)生化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生乙炔氣體并與空氣混合,趙志剛用撬棍繼續(xù)捅的時候產(chǎn)生火花發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波將李仁智推倒,李仁智頭部重重磕在鋼板平臺上,后腦勺大量出血。趙志剛左臉部被燒傷。趙用對講機(jī)通知了DCS操控室當(dāng)班工人,當(dāng)班工人迅速報告了廠調(diào)度沈建春,沈建春電話通知了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)后和保衛(wèi)安偉、尹堃趕到現(xiàn)場,并與已趕到的值班廠長沈自強(qiáng)、控制室劉永強(qiáng)一起組織救援,將李仁智從三樓平臺抬到地面,和趙志剛一起送往251醫(yī)院搶救,李仁智經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后,盛華公司及時向市安監(jiān)局報告了事故情況。
三、事故原因及性質(zhì)
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維修作業(yè)時,掉入下料斗的部分電石發(fā)生反應(yīng),產(chǎn)生乙炔等氣體與空氣混合,達(dá)到爆炸極限,遇火花發(fā)生爆炸,是本起事故的直接原因。
(二)間接原因
1、違章指揮、違規(guī)操作。維修作業(yè)時,未在下料斗下部伸縮節(jié)處加裝盲板,未將下料斗與發(fā)生器完全隔開;使用鐵質(zhì)撬棍作業(yè);使用非防爆對講機(jī)。
2、巡查工責(zé)任心不強(qiáng)。破碎工序皮帶巡查工沒有認(rèn)真履行職責(zé),沒有及時發(fā)現(xiàn)和分揀出皮帶機(jī)掉下的橫隔板。
3、安全培訓(xùn)教育不到位。職工安全知識匱乏,對危險作業(yè)的危險性認(rèn)識不足,安全意識淡薄。
4、設(shè)備設(shè)計不夠嚴(yán)密。乙炔發(fā)生器稱重料斗進(jìn)料口未設(shè)計安裝蓖子,導(dǎo)致皮帶橫隔板掉進(jìn)稱重料斗,發(fā)生堵塞。
5、大傾角皮帶輸送機(jī)(A81004A/B)在質(zhì)保期內(nèi)試運(yùn)行過程中,橫隔板發(fā)生脫落,掉在供料平皮帶上,后又掉進(jìn)5號乙炔發(fā)生器稱重料斗。
6、操作規(guī)程不完善。在處理發(fā)生器堵塞故障時,應(yīng)將發(fā)生器中的渣水排空并置換合格后,才能進(jìn)行維修作業(yè)。
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根據(jù)事故原因分析,調(diào)查組認(rèn)為這是一起由于違章指揮、違規(guī)操作,安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。