2015年3月18日9時(shí)47分，位于濱州市沾化區(qū)的山東海明化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海明化工”）雙氧水裝置氫化塔發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失488.2萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國(guó)家安全監(jiān)管總局高度重視，迅速派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援，督導(dǎo)事故調(diào)查，研究防范措施。郭樹(shù)清省長(zhǎng)、于曉明副省長(zhǎng)迅速作出批示，要求全力搶救受傷人員，立即組織事故調(diào)查，迅速查明原因，認(rèn)真做好善后工作。省安監(jiān)局李世瑛局長(zhǎng)立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、救援和調(diào)查工作。濱州市委、市政府及沾化區(qū)委、區(qū)政府立即啟動(dòng)事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。
根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，3月18日，濱州市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、經(jīng)信委、質(zhì)監(jiān)局、人社局和沾化區(qū)政府有關(guān)人員組成的海明化工“3.18”較大爆炸事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)濱州市檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了特種設(shè)備、化工等方面的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，參加事故調(diào)查工作。3月24日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室向省政府下達(dá)《關(guān)于對(duì)濱州市海明化工有限公司“3.18”爆炸較大事故查處實(shí)行掛牌督辦的函》（安委辦函[2015]24號(hào)）后，省政府成立了由省有關(guān)部門(mén)以及濱州市政府有關(guān)部門(mén)人員參加的山東海明化工有限公司“3?18”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），在濱州市前期調(diào)查基礎(chǔ)上，組織開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
海明化工是山東潤(rùn)興投資集團(tuán)有限公司（位于淄博市桓臺(tái)縣，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“潤(rùn)興公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日?！镀髽I(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為371624228002978，注冊(cè)地址為沾化經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)恒業(yè)三路157號(hào)，注冊(cè)資本壹億貳仟萬(wàn)元整，注冊(cè)經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)銷(xiāo)售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等。《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)為（魯）WH安許證字〔2012〕160094號(hào)，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。
海明化工現(xiàn)有職工400余人，占地480余畝，現(xiàn)有10萬(wàn)噸/年雙氧水等9套生產(chǎn)裝置。2015年1月，潤(rùn)興公司任命羅懷玉為海明化工董事長(zhǎng)、王科學(xué)為總經(jīng)理，海明化工實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，經(jīng)潤(rùn)興公司授權(quán)，王科學(xué)全權(quán)負(fù)責(zé)海明化工生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)等全部事項(xiàng)。企業(yè)內(nèi)設(shè)辦公室、人力資源科、采購(gòu)科、銷(xiāo)售科、財(cái)務(wù)科、倉(cāng)管科、生產(chǎn)技術(shù)辦、質(zhì)檢科、水處理車(chē)間、精細(xì)化工部、基礎(chǔ)化工部（包括雙氧水車(chē)間和氯堿車(chē)間）、基建科、安環(huán)科、電儀設(shè)備科等14個(gè)科室部門(mén)。發(fā)生事故的雙氧水車(chē)間共有職工44人，其中管理及技術(shù)人員4人、現(xiàn)場(chǎng)操作及保全工等40人，事發(fā)時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)有6人。
（二）事故工藝及裝置情況
1.工藝情況。該企業(yè)雙氧水生產(chǎn)采用吉林市雙鷗化工有限公司固定床鈀觸媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環(huán)使用。工藝流程分氫化、氧化、萃取及凈化、后處理、配制5道工序。其中，氫化工序是2-乙基蒽醌工作液經(jīng)過(guò)濾、預(yù)熱，通過(guò)靜態(tài)混合器與氫氣混合后進(jìn)入氫化塔，在催化劑的作用下連續(xù)氫化生成氫化液，經(jīng)再生過(guò)濾進(jìn)入氫化液貯槽，送至氧化塔進(jìn)行氧化反應(yīng)。
2.事故裝置及設(shè)備情況。雙氧水裝置在建設(shè)過(guò)程中依法履行了安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)，設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等建設(shè)方資質(zhì)符合有關(guān)要求。該裝置的氫化塔分3個(gè)塔節(jié)，自上而下依次為上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯(lián)運(yùn)行，也可單獨(dú)運(yùn)行。按Ⅱ類(lèi)壓力容器設(shè)計(jì)制造，氫化塔的設(shè)計(jì)、制造、安裝及管理符合特種設(shè)備管理要求。事故發(fā)生時(shí)氫化塔中塔處于運(yùn)行狀態(tài)，下塔停用（觸媒已卸出）。下塔有8條管線與中塔系統(tǒng)連接，其中，5條管線加設(shè)了盲板，與中塔有效隔絕；另外3條管線未采取加設(shè)盲板等有效與中塔隔絕的措施，僅閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)。3條管線分別是氫化尾氣放空管線（氫含量70%左右，DN125，壓力0.2-0.28Mpa）、氮?dú)膺M(jìn)口管線（事故前變更為中塔純氫入口管線，DN200，壓力0.3MPa）、塔底排凝管線（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，氫含量70%左右，壓力0.2-0.28Mpa）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對(duì)中塔新觸媒進(jìn)行了填裝，上塔、下塔均未進(jìn)行填裝。3月13日投料開(kāi)車(chē)，隨即出現(xiàn)中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤(pán)沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車(chē)處置。16日，雙氧水車(chē)間主任陳志亮、車(chē)間副主任劉濤、車(chē)間專(zhuān)工魏宏強(qiáng)商議，確定將中塔氮?dú)膺M(jìn)口管線變更為純氫進(jìn)口管線，并由劉濤安排有關(guān)人員進(jìn)入中塔實(shí)施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問(wèn)題仍未解決。
3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺(tái)百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧世盟到達(dá)海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強(qiáng)等對(duì)中塔固定床問(wèn)題進(jìn)行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤(pán)上再加幾塊篩盤(pán)，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問(wèn)題。18日上午8時(shí)至9時(shí)，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設(shè)備科副科長(zhǎng)張傳緒和劉濤、鄧世盟在車(chē)間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對(duì)下塔上部空間進(jìn)行測(cè)量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施。總經(jīng)理王科學(xué)和魏宏強(qiáng)參與了部分商議過(guò)程。8時(shí)40分，陳志亮安排車(chē)間維修班班長(zhǎng)李榮超、輔助主操王長(zhǎng)軍開(kāi)啟下塔上部人孔。9時(shí)22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺(tái)查看測(cè)量情況（9時(shí)26分,張亮、劉濤去車(chē)間五樓平臺(tái)，隨后2人離開(kāi)裝置），9時(shí)32分，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)吳振西到裝置三層平臺(tái)。期間李榮超由下塔上部人孔進(jìn)入下塔，對(duì)分配器、分配盤(pán)等進(jìn)行查看、測(cè)量，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺(tái)進(jìn)行指揮。9時(shí)47分40秒，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤(pán)損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺(tái)墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。
（二）事故救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況
爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開(kāi)先期處置，雙氧水裝置緊急停車(chē)，組織事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區(qū)安監(jiān)局報(bào)告。沾化區(qū)安監(jiān)局接到企業(yè)報(bào)告后，立即向區(qū)委、區(qū)政府進(jìn)行了報(bào)告，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。濱州市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，濱州市、沾化區(qū)黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等有關(guān)部門(mén)進(jìn)行事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。各級(jí)各部門(mén)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)對(duì)事故情況進(jìn)行了報(bào)告。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，沾化區(qū)委區(qū)政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待、安撫和賠償?shù)裙ぷ鳌＝刂?月25日，4名遇難者遺體全部火化。2名傷者得到了及時(shí)有效救治，分別于3月30日和4月3日出院。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
企業(yè)有關(guān)人員沒(méi)有采取有效隔絕、置換措施，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮?dú)膺M(jìn)口管線（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。
可能的點(diǎn)火源
非防爆工具使用過(guò)程中產(chǎn)生的點(diǎn)火源是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進(jìn)入塔內(nèi)，使用過(guò)程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。
非防爆電器使用也是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機(jī)進(jìn)入塔內(nèi)，使用過(guò)程存在打火引起氫氣爆炸的可能。
事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。
（二）間接原因
1.海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位
（1）安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關(guān)系。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、管理人員變動(dòng)頻繁，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全責(zé)任制落實(shí)不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。
（2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)國(guó)家關(guān)于特殊作業(yè)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，不能?chē)?yán)格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)問(wèn)題突出。員工進(jìn)入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未對(duì)受限空間進(jìn)行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監(jiān)測(cè)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關(guān)票證手續(xù)、進(jìn)入受限空間實(shí)施作業(yè)的行為。
（3）設(shè)備維護(hù)管理不到位。雙氧水裝置自投入運(yùn)行后，沒(méi)有定期組織大修，沒(méi)有對(duì)閥門(mén)等設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)。在發(fā)現(xiàn)存在閥門(mén)內(nèi)漏的情況下，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，導(dǎo)致氫氣因閥門(mén)內(nèi)漏串入氫化塔下塔內(nèi)。
（4）變更管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)變更催化劑及氫氣進(jìn)塔管線沒(méi)有采取相應(yīng)的安全措施。
（5）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓(xùn)不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強(qiáng)，管理人員和職工對(duì)進(jìn)入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。
2.沾化區(qū)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位
沾化經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問(wèn)題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。