2017年4月28日15時許，豫港（濟源）焦化集團有限公司（以下簡稱豫港公司）機械化氨水澄清槽爆炸動火作業(yè)時發(fā)生一起爆炸事故，造成4人死亡。
??? 事故發(fā)生后，豫港公司立即啟動應(yīng)預(yù)案，按規(guī)定程序逐級進行了上報。120救護人員及時趕到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場4死亡，沒有受傷人員。張宇松市長、俞益民副市長帶領(lǐng)相關(guān)部門趕到事故現(xiàn)場，參加應(yīng)急處置，并就下一步善后處理、事故調(diào)查、汲取教訓(xùn)、持續(xù)開展隱患排查治理提出明確要求。當天晚上20時，省安監(jiān)局孫兆賢局長一行趕到現(xiàn)場，對事故搶修作出指示。經(jīng)過全力搶修，于次日5點堵泄漏管道封堵完畢，泄漏的氨水沒有外泄出廠區(qū)，及時回收到污水處理站事故池，沒有發(fā)生安全、環(huán)保次生災(zāi)害。
??? 4月28日，省政府接到報告后，副省長張維寧立即作出重要批示：請濟源市全力搶救、防止次生災(zāi)害，千方百計救治傷員，處理好遇難人員善后，慰問家屬，做好與媒體溝通，維護社會穩(wěn)定。濟源市今年連續(xù)發(fā)生安全生產(chǎn)事故，省政府剛責成作出檢查和整改，要結(jié)合本次事故，再次深刻反思，舉一反三，轉(zhuǎn)變作風(fēng)，強化措施，狠抓落實，迅速遏制安全生產(chǎn)事故多發(fā)勢頭，請省安監(jiān)局指導(dǎo)督辦事故調(diào)查，嚴肅問責。
??? 按照張省長指示，省安監(jiān)局張雷明局長立即派出工作組連夜趕赴事故現(xiàn)場，調(diào)查了解事故經(jīng)過、原因和企業(yè)基本情況，傳達張維寧副省長的批示精神和張雷明局長的指示，指示我市要做好善后處理和事故調(diào)查工作。
???? 市委書記張戰(zhàn)偉先后兩個作出批示：（一）做好善后工作，查清事故原因，嚴肅問責。要舉一反三，認真做好安全生產(chǎn)工作，堅決防止重特大事故發(fā)生。（二）又一個同類低級錯誤。要認真反思，深刻總結(jié)教訓(xùn)，舉一反三抓安全。
??? 市長張宇松兩次批示：（一）安監(jiān)局抓緊上報事故信息，穩(wěn)妥處理善后，查明事故原因，啟動責任追究，對設(shè)備維修問題迅速進行安全專項治理。同時，再次開展隱患排查治理，徹底消除，確保安全。（二）安全責任重于泰山，近期多次安排，三令五申，因設(shè)備檢修再次發(fā)生事故，令人痛心，值得反思。請（俞）益民同志按照省領(lǐng)導(dǎo)批示精神和下午研究的意見抓好落實，查清事故責任，嚴肅追究責任，確保生產(chǎn)安全。
??? 遵照市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志的指示精神，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月29日，市政府批準成立了豫港（濟源）焦化集團有限公司“4·28”較大機械化氨水澄清槽爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長李九軍任組長，市公安局、監(jiān)察局、總工會、工信委、安監(jiān)局派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。同時，邀請河南省人民檢察院濟源檢察分院派員并聘請省級安全生產(chǎn)方面專家參與事故調(diào)查工作。
??? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況匯報如下。
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位情況
??? 豫港公司成立于1997年5月， 公司類型屬有限責任公司（中外合資），法定代表人：衛(wèi)存生，工商注冊號：91419001614410741G（1-1），注冊資本1.42億元，營業(yè)執(zhí)照成立日期1997年05月22日，營業(yè)期限：1997年05月22日至2017年05月21日。安全生產(chǎn)許可證編號：（豫U）WH安許證字（2014）00013，許可范圍：危險化學(xué)品生產(chǎn)，有效期：2014年09月05日至2017年09月04日。公司位于濟源市虎嶺產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)（西一環(huán)南路869號），占地面積389336平方米，總資產(chǎn)8.3億元，凈資產(chǎn)4.2億元，在崗395人。公司現(xiàn)有生產(chǎn)裝置為中冶焦耐工程技術(shù)有限公司設(shè)計的5.5m搗固焦爐及配套設(shè)備，該項目2010年投產(chǎn)運營，于2011年8月份通過工信部準入名錄，符合國家產(chǎn)業(yè)政策、清潔生產(chǎn)及焦化行業(yè)準入條件。生產(chǎn)系統(tǒng)下設(shè)煉焦車間、化產(chǎn)車間、備煤車間、動力車間。主要產(chǎn)品焦炭，附屬產(chǎn)品焦油、粗苯、硫銨、煤氣。現(xiàn)已形成年產(chǎn)焦炭60萬噸、焦油2.12萬噸、粗苯0.7萬噸、硫銨0.6萬噸，日產(chǎn)煤氣11300萬m3的生產(chǎn)能力。
??? 化產(chǎn)車間分冷鼓工段、脫硫及提鹽工段、硫銨工段、粗苯工段、油庫、污水處理站、維修班。車間有80余人，3班倒班。有4個值班長。運行班長有三個，班長分別是段迎軍、聶大建、田斌；白班值班長1名，班長叫張長紅，主要負責檢修。每個運行班有3個小班長，維修工有7人。事故發(fā)生在冷鼓工段。
?????? （二）冷鼓工段相關(guān)工藝情況
??? 1.簡要：焦爐產(chǎn)生的煤氣經(jīng)過氨水噴灑形成氨水焦油混合液進入澄清槽。經(jīng)過澄清分成三層：上層為氨水，中層為焦油，下層為焦油渣。
??? 2.詳細：從氣液分離器來的焦爐煤氣，經(jīng)橫管式初冷器冷卻到≤26℃，進入電捕焦油器，煤氣中焦油霧在高壓電場作用下被負電荷化，并沉淀于沉淀極上，焦油從沉淀極流至電捕焦油器底部，經(jīng)水封槽流至風(fēng)機房地下放空槽。煤氣從電捕焦油器出來，經(jīng)鼓風(fēng)機加壓送入脫硫工段。
??? 初冷器上段冷凝液經(jīng)上段水封自流入機械化澄清槽。下段冷凝液經(jīng)下段水封進入下段冷凝液槽。在下段冷凝液槽內(nèi)冷凝液與澄清槽交通管連續(xù)送來的焦油按一定比例混合后，用下段冷凝液泵送至初冷器下段噴灑洗萘。多余的冷凝液連續(xù)送至機械化澄清槽，冷凝液泵抽取澄清槽內(nèi)氨水焦油混合物后送至初冷器上段噴灑自流至澄清槽，同時可視情況用循環(huán)氨水泵來的熱氨水對初冷器上端進行噴灑。
??? 從氣液分離器來的焦油氨水混合液進入機械化焦油氨水澄清槽，經(jīng)過澄清分成三層：上層為氨水，中層為焦油，下層為焦油渣。焦油渣由刮板機連續(xù)刮出；焦油自動壓入焦油槽，由槽內(nèi)通入蒸汽進行加熱脫水，由焦油外送泵送往油庫焦油貯槽；氨水滿流至循環(huán)氨水槽，由循環(huán)氨水泵和高壓氨水泵分別送焦爐冷卻荒煤氣和實現(xiàn)無煙裝煤。循環(huán)氨水泵將多余循環(huán)氨水送入除焦油器，除去氨水中的焦油后自流到剩余氨水槽，再經(jīng)剩余氨水泵送入蒸氨塔。
??? （三）機械化氨水澄清槽設(shè)計等相關(guān)情況
??? 機械化氨水澄清槽（VN300m3）（以下簡稱澄清槽）設(shè)計由中國冶金建設(shè)集團鞍山焦化耐火材料設(shè)計研究總院2003年2月設(shè)計，由湖北攀科石化設(shè)備有限公司制作，2010年6月8日投入運行。兩臺澄清槽槽體蓋頂部的接有6跟管道:分別是兩根DN200、一根DN50蒸汽管道、一根DN80冷凝液管、兩根DN400氨水管；液位計安裝孔（直徑200）、人孔2個（直徑800）、2個人孔（400*1850）、兩個進口管道（DN400）。槽體長24616、寬4520、高4009。澄清槽為南北并列兩臺，事故發(fā)生在北側(cè)1#槽。
??? （四）事故人員有關(guān)情況
??????? 1. 李小建，男，身份證號碼：410811197808309037，濟源市沁園辦事處東留村人，2004年10月入廠，中等技校畢業(yè)，化產(chǎn)車間維修工。特種作業(yè)證號；T4108811197808309037，作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)，準操項目：熔化焊接與熱切割作業(yè)，初領(lǐng)日期：2011.04.18，有效期限：2017.02.20-2023.02.20，復(fù)審日期：2020.02.20；
??????? 2. 葛聯(lián)東，男，身份證號碼：419003197401053011，濟源市五龍口鎮(zhèn)北官莊村人，1996年9月入廠，?？莆幕潭龋a(chǎn)車間操作工。
??????? 3. 王萬全，男，身份證號碼：41088119780223079X，濟源市軹城鎮(zhèn)東留養(yǎng)村人，1998年3入廠，高中文化程度，化產(chǎn)車間安全員。
??? 4 . 葛亞周 ,男，身份證號碼：410881198207233034 ，濟源市五龍口鎮(zhèn)北官莊村 人，2010年4月入廠，高中文化程度，維修工，特種作業(yè)證號；T410881198207233034，作業(yè)類別：熔化焊接與熱切割作業(yè)，初領(lǐng)日期：2008.05.12，有效期限：2014.06.04-2020.06.04，復(fù)審日期：2017.06.04。
??? 葛亞周和李小建持有公司《三級培訓(xùn)卡》，沒有考核結(jié)果。2010年4月28日，葛亞周參加公司在機械學(xué)校組織49人5天的集中安全培訓(xùn)；葛聯(lián)東和王萬全沒有《三級培訓(xùn)卡》，其2人只是參加公司日常安全培訓(xùn)教育。
??? （五）事故發(fā)生前設(shè)備及工藝情況
??? 2017年4月處，1#槽從滿槽狀態(tài)逐步放空，處于備用狀態(tài)，2017年4月28日事故發(fā)生時槽內(nèi)存有少量混合液。
??? 由于與1#機械化澄清槽（由初冷器來的放空液管→澄清槽）冷凝液管彎頭出現(xiàn)泄漏，需進行更換部分管道（長度約為1.2m）。公司辦理動火作業(yè)票，動火時間：2017年4月28日13時10分至當日19時30分。
??? （六）動火作業(yè)人員分工及前期準備情況
??? 動火部位負責人、監(jiān)火人（安全措施確認人）為葛聯(lián)東；
??? 審批人為李健（安全環(huán)保處副處長、主持工作）；
??? 動火分析人為姚建華（化產(chǎn)車間副主任）；
??? 動火人為葛亞周；
??? 動火申請人、動火作業(yè)實際負責人及安全措施編制人為王萬全（化產(chǎn)車間安全員）。
??????? 2017年4月28日10時30分左右，姚建華同王萬全來到作業(yè)現(xiàn)場，用便攜式氣體檢測儀在1#槽觀察孔處對槽內(nèi)煤氣進行檢測后，姚建華在王萬全提交的動火作業(yè)票填寫分析數(shù)據(jù)并簽字后離開現(xiàn)場。其他人員先將回流泵出口閥、澄清槽進口閥關(guān)閉，同時將冷凝液管與澄清槽進口閥連接法蘭螺栓松動，然后將回流泵出口閥后與回流管相連的蒸汽管線閥門打開，用蒸汽對冷凝液管進行吹掃，清除管壁上粘附的焦油等雜物。吹掃清理合格后，用電焊將槽體上方存在漏孔的冷凝液管彎頭進行切割換管。
???? 二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
???? 2017年4月28日15時許，李小建，葛聯(lián)東、葛亞周、王萬全等4人在用電焊將槽體上方存在漏孔的彎頭進行切割時候，1#機械化澄清槽突然發(fā)生爆炸，4人被炸飛。其中：葛亞周被拋到氨水澄清槽和空壓站房中間（南北）路路中間，李小建被拋到氨水澄清槽和空壓站房中間（南北）路西側(cè)綠化帶處，葛聯(lián)東被拋到空壓站機房頂并把屋頂砸破，墜落到空壓機房地面，王萬全被拋到空壓站西側(cè)地面?；a(chǎn)車間主任呂東營聽到爆炸聲后，及時趕到事故現(xiàn)場、同在場工人對4人進行現(xiàn)場急救。15時6分呂東營撥打了120急救電話。4人經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效死亡。4人遺體被公司送到濟源市第三人民醫(yī)院（原531醫(yī)院）的天平間。
???? 三、事故原因和事故性質(zhì)初步分析認定
??? （一）直接原因
??????? 動火作業(yè)前風(fēng)險分析不到位，對1#機械化氨水澄清槽內(nèi)殘留的萘等焦油有機物的危險特性沒有進行分析，沒有采取有針對性的防范措施，導(dǎo)致在對1#澄清槽上部與下段冷凝液泵出口連接的氨水管道進行動火作業(yè)時，由于焊渣通過澄清槽蓋板上的小孔落入澄清槽內(nèi)，引爆澄清槽內(nèi)爆炸性混合氣體，造成爆炸事故的發(fā)生。
??? 經(jīng)現(xiàn)場勘查：在距離動火作業(yè)管道彎頭約2.3米處，有一個直徑為0.8mm的圓孔。
????? （二）事故性質(zhì)
???????? 經(jīng)調(diào)查認定，豫港（濟源）焦化集團有限公司“4·28”較大機械化氨水澄清槽爆炸是一起生產(chǎn)安全責任事故。
???????? 四、事故調(diào)查下一步工作安排
??????? 按照徐書強處長要求,結(jié)合事故調(diào)查工作，事故調(diào)查要做到以下幾點：一是認真細致查清事故的直接原因和間接原因。要科學(xué)嚴謹，要經(jīng)得起歷史的考驗。證據(jù)要坐實，做好實驗、檢驗和技術(shù)鑒定等工作。技術(shù)報告要說把相關(guān)情況調(diào)查清楚。管理原因要認真查找企業(yè)、安全監(jiān)管部門、政府等三個層面。對履職和管理力度上調(diào)查。二是厘清責任、依法依規(guī)進行提出處理建議。三是抓緊時間加快事故調(diào)查、盡快結(jié)案。?
???????? 五、事故防范和整改措施建議
??? (一)要進一步夯實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。豫港公司要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全方針。認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，重新對公司所有區(qū)域進行隱患排查治理，做到責任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援五到位，全面提升企業(yè)安全管理水平，全面徹底排查治理事故隱患。
??? 1．加大安全資金投入
??? 1.1加大安全知識培訓(xùn)。聘請專家對公司所有人員進行安全知識培訓(xùn)，增強安全意識，提高安全辨識能力，使其具備與本崗位安全操作以及應(yīng)急處置所需的知識和技能。
??? 1.2對事故區(qū)內(nèi)的管道設(shè)備損壞情況進行評估，對受損管道進行全部更換和防腐。
??? 1.3對公司所有區(qū)域加裝監(jiān)控，對動火檢修作業(yè)全程視頻跟蹤。
??? 1.4。購買各種氣體分析檢測儀，對存在各種可燃氣體的裝置進行在線檢測。
??? 1.5加大應(yīng)急器材的儲備，完善應(yīng)急預(yù)案的修訂，加強應(yīng)急預(yù)案演練。
??? 2.? 聘請專家對公司《危險源辨識、風(fēng)險評價管理制度》重新編制，對公司所有區(qū)域內(nèi)的關(guān)鍵裝置和重點部位再次進行辨識和評估，對評估結(jié)果制定一系列安全措施和安全檢修方案，并在工作中進行嚴格落實。
??? 3.? 針對本次事故，公司規(guī)定所有易燃易爆區(qū)動火檢修作業(yè)，必須制定詳細的檢修方案，動火作業(yè)票必須經(jīng)公司級領(lǐng)導(dǎo)批準，檢修前到現(xiàn)場確認后方可動火。且動火作業(yè)現(xiàn)場不得超過兩人。
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