2017年3月9日10時50分許，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項目部，在組裝14號桿塔時發(fā)生高處墜落事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，市安監(jiān)局會同市檢察院、公安、總工會等部門組成聯合調查組，本著實事求是、尊重科學和“四不放過”原則，查清了事故發(fā)生的經過，分析了事故發(fā)生的原因，對事故責任進行了認定，對事故責任單位和責任者提出了處理建議，并提出了防范措施，現將有關情況報告如下。

一、事故發(fā)生單位概況

??? （一）建設單位：沈陽市蘇家屯區(qū)經濟和信息化局

??? （二）勞務發(fā)包單位：沈陽電業(yè)局電氣安裝公司

??? （三）勞務承包單位：四川華鎣市南方送變電有限公司

事故發(fā)生經過和事故救援情況

??? 建設單位為沈陽市蘇家屯區(qū)經濟和信息化局，進行了網上公開招標，2016年9月5日，蘇家屯區(qū)經濟和信息化局與沈陽電業(yè)局電氣安裝公司簽訂了承包合同。

四川省華鎣市南方送變電有限公司（乙方）承包沈陽電業(yè)局電氣安裝公司（甲方）蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工勞務，雙方于2016年11月8日簽訂了安全生產協(xié)議，2016年11月14日簽訂了施工協(xié)議。

2017年3月9日6時30分左右，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現場負責人楊建林，帶領施工隊（共23人，8人登高作業(yè)，其他人員地面供料、組裝）進入14號桿塔組裝現場，進行口頭安全交底后，6時40分開始組裝桿塔，10時50分左右，周家才從桿塔12米高處墜落，楊建林馬上撥打120,10分鐘后120車到現場，把周家才送到蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院，13時10分，周家才因創(chuàng)傷性脾破裂，經搶救無效死亡。3月17日蘇家屯區(qū)安監(jiān)局向市安監(jiān)局反映事故情況，經市安監(jiān)局查證，項目負責人尹建平瞞報事故。3月17日，因遇難者家屬與尹建平未能達成賠償協(xié)議，到當地派出所上訪，當地派出所立即通知區(qū)安監(jiān)局，距事故發(fā)生已過9天，構成隱瞞事故情節(jié)。

??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

??? 事故造成1人死亡，直接經濟損失300萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現場負責人楊建林未經沈陽電業(yè)局電氣安裝公司同意，擅自做主提前開工作業(yè)，登高作業(yè)人員周家才未帶延長繩、未使用安全帶，操作不慎，失足墜落，導致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項目部安全管理工作嚴重缺失，項目經理缺位，施工現場安全管理人員未取得相關資質，未對施工人員實施有效的安全教育與安全技術交底，施工人員未經考核上崗，未建立安全教育培訓和安全活動檔案。

四川省華鎣市南方送變電有限公司安全生產有關規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產責任制落實不到位，對蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工項目部只收費不管理，對施工現場安全生產工作缺少檢查指導，導致存在的安全隱患和問題未得到及時整治。

沈陽電業(yè)局電氣安裝公司安全檢查監(jiān)督責任落實不到位，對承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經培訓考核的臨時人員等行為未及時發(fā)現制止。未有效實施對承包單位安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理。

（三）事故性質

這起事故是生產過程中因為有關人員的責任導致的，應認定為一起生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）對事故有關單位的責任認定及處理意見

1、四川省華鎣市南方送變電有限公司：安全生產有關規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全生產責任制落實不到位，沒有采取管理措施對施工現場進行檢查，及時發(fā)現并消除事故隱患。項目部安全管理工作嚴重缺失，施工現場安全管理人員未取得相關資質，未對死者開展崗前培訓，未建立安全教育培訓檔案，未建立生產安全事故隱患排查治理制度。違反了《安全生產法》第二十五條、三十八條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。建議：市安監(jiān)局依據《安全生產法》第一百零九條第一項、《沈陽市安全生產行政自由裁量權適用規(guī)則及指導標準》規(guī)定，對其處以人民幣五十萬元的行政處罰。同時該公司瞞報事故未報，違反了《安全生產法》第八十條規(guī)定，建議：市安監(jiān)局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項規(guī)定，對四川省華鎣市南方送變電有限公司處以人民幣一百萬元的行政處罰。

2、沈陽電業(yè)局電氣安裝公司：安全檢查監(jiān)督責任落實不到位，對承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經培訓考核的臨時人員等行為未及時發(fā)現制止，未能發(fā)現承包方存在的安全問題且未及時督促整改。未有效實施對承包單位安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理。違反《安全生產法》第四十六條第二款規(guī)定。建議：市安監(jiān)局依據《安全生產法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產行政自由裁量權適用規(guī)則及指導標準》規(guī)定，責令其限期改正，并對其處以人民幣二萬九千元的行政處罰。

（二）對事故責任人的責任認定及處理意見

1、楊建林，四川省華鎣市南方送變電有限公司蘇家屯區(qū)66KV文桃線遷移改造工程電氣施工現場負責人，擅自做主提前開工作業(yè)，雇用臨時人員從事登高作業(yè)，對施工現場未進行有效的安全管理，未建立安全教育培訓和安全活動檔案，對事故發(fā)生負有領導責任。建議四川省華鎣市南方送變電有限公司按照企業(yè)內部規(guī)定，對其進行責任追究并將處理結果報沈陽市安全生產監(jiān)督管理局備案。

2、尹建平，四川省華鎣市南方送變電有限公司項目負責人，未成立項目安全領導機構，未建立健全項目安全管理責任制及各種制度，對項目安全施工缺乏檢查指導，對作業(yè)人員安全資格審查不嚴，并有瞞報事故行為，對事故發(fā)生負有領導責任。建議：市安監(jiān)局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項、《沈陽市安全生產行政自由裁量權適用規(guī)則及指導標準》規(guī)定，對其處以上一年年收入100%的罰款。

3、郭土，四川省華鎣市南方送變電有限公司總經理，作為公司安全生產主要負責人，沒有認真履行安全生產職責，未有效督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。違反了《安全生產法》第十八條第（五）項規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。建議：市安監(jiān)局依據《安全生產法》第九十二條第一項規(guī)定，對其處以上一年年收入30%的罰款。

4、胡曉明，沈陽電業(yè)局電氣安裝公司送電分公司主任，安全檢查監(jiān)督責任落實不到位，對承包方擅自做主提前開工作業(yè)、雇用未經培訓考核的臨時人員等行為未及時發(fā)現制止，未能發(fā)現承包方存在的安全問題并及時督促整改。未有效實施對承包單位安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理，對事故發(fā)生負有管理責任。建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內部規(guī)定，對其進行責任追究并將處理結果報沈陽市安全生產監(jiān)督管理局備案。

5、王宏，沈陽電業(yè)局電氣安裝公司副總經理，作為公司主管安全生產的領導，沒有認真履行安全生產職責，未有效的對承包單位的安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理，對事故發(fā)生負有管理責任。建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司按照企業(yè)內部規(guī)定，對其進行責任追究并將處理結果報沈陽市安全生產監(jiān)督管理局備案。

??? 六、防范措施及建議

??? （一）建議事故單位建立完善各項安全生產規(guī)章制度，把安全責任落實到領導、部門和崗位。進一步加強安全生產管理隊伍建設，加強專兼職安全生產管理人員力量，加強施工和生產現場的安全管理工作，保證各項安全生產規(guī)章制度得到全面落實。

??? （二）建議事故單位要加強從業(yè)人員安全教育培訓，制定并落實培訓教育計劃，向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。強化員工的安全意識，提高安全技能，對違章操作者嚴肅處理。

??? （三）建議事故單位強化安全生產檢查，建立健全安全隱患排查治理制度，堅持日常檢查和專項檢查相結合，對檢查出來的隱患和問題及時整改到位，加強登高等危險作業(yè)現場的安全管理，提高安全保障系數。

?? （四）建議沈陽電業(yè)局電氣安裝公司要加強對外包工程的安全管理，重新審查所有外包單位的安全資質，對外包工程實施統(tǒng)一管理、協(xié)調，嚴格掌控外包單位人員流動情況，確保施工人員經教育培訓并考核合格后上崗，確保特種人員持證上崗。