一、事故發(fā)生經(jīng)過
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　　事故發(fā)生地點為中國石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司享大加油站罩棚下6號加油機旁。
　　經(jīng)對該站事故發(fā)生時目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱站內(nèi)監(jiān)控錄像，確認2014年11月22日15時27分。
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　　2014年10月末，中國石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司零售管理部主任喬梁向公司分管零售、物流副經(jīng)理宋立偉請示對享大加油站進行外部保潔，宋立偉同意；隨后，喬梁安排本部職員荀運宏聯(lián)系保潔單位；荀運宏想到去年公司用過一家保潔單位對加油站進行保潔，是公司辦公室王羽負責聯(lián)系的，荀通過王羽找到了這家保潔單位即金鑫保潔清洗服務中心，詢價后向喬梁做了口頭匯報，喬同意了該中心的報價，口頭約定未簽訂《保潔合同》。2014年11月21日下午，喬梁讓荀運宏通知金鑫保潔清洗服務中心11月22日到享大加油站進行保潔，荀隨后分別通知了金鑫保潔清洗服務中心宋淑紅和享大加油站站長宋炳梅。
　　2014年11月22日早7時20左右，金鑫保潔清洗服務中心宋淑紅等七名保潔人員來到享大加油站，開始搭腳手架。享大加油站站長對金鑫保潔清洗服務中心負責人宋淑紅個人進行了安全培訓、考試、簽訂了HSE承諾書，檢查了腳手架是否防滑、保潔人員是否佩戴安全帶和安全帽情況。8時左右，保潔人員開始保潔作業(yè)，地面人員對低處進行清洗，高處清洗時人站在腳手架上作業(yè)，清洗完一個部位，地面人員推動平臺架體至下一位置，事故發(fā)生前，保潔人員已完成便利店門頭清洗、罩棚棚頂大部分已完成清洗、6根罩棚立柱清洗完5根。15時27分，停留在罩棚下6號加油機旁的腳手架（平臺為長方形，寬*高的兩面面向南、北，長*高兩面面向東、西）上的保潔人員又招呼地面人員腳手架位置，此時腳手架上從南至北依次站立的保潔人員分別是史顯和、方中英、陳志剛，地面上宋淑紅、劉春玲、任亨琦從南至北站立在腳手架西側(cè)，開始向東推動腳手架架體，推動中腳手架突然失衡朝東傾倒，腳手架上保潔人員史顯和（男，53歲）、方中英（女，40歲）、陳志剛（男，43歲）隨架體從5.97米高處墜落至地面，造成史顯和死亡、方中英死亡、陳志剛肋骨骨折。
　　二、事故類別、人員傷亡、等級、直接經(jīng)濟損失
　　事故類別：高處墜落。
　　人員傷亡: 事故造成2人死亡，1人受傷。
　　事故等級：一般事故。
　　直接經(jīng)濟損失：經(jīng)統(tǒng)計，直接經(jīng)濟損失人民幣90萬元。
　　三、事故原因及性質(zhì)
　?。ㄒ唬?事故直接原因
　　1. 保潔人員忽視安全違規(guī)移動腳手架。
　　腳手架常用于建筑施工行業(yè)，為確保移動式腳手架上作業(yè)人員的安全，移動時腳手架上不得站人，這是該行業(yè)日常安全檢查所禁止的人的不安全行為，安全教育培訓教材必講的內(nèi)容之一。金鑫保潔清洗服務中心人員在腳手架上的三名保潔人員未撤回地面情況下，違規(guī)推動腳手架，造成腳手架失穩(wěn)傾倒，導致事故的發(fā)生。
　　2.腳手架搭設不合理，違反國家相關規(guī)范要求。
　　腳手架通常被用于建筑施工行業(yè)，其搭設及組裝也遵循標準規(guī)范，根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-91）第5.1.1條規(guī)定：“移動式腳手架，必須符合系列規(guī)定：…高度不應超過5m。裝設輪子的移動式腳手架，輪子與平臺的接合處應牢固可靠，立柱底端離地面不得超過80 mm”。該規(guī)范所提出的高度控制是從防止傾覆出發(fā)而制訂的。發(fā)生事故的腳手架經(jīng)實際測量高度為5.97m，立柱底端離地面高度為180 mm，嚴重違反了上述規(guī)定穩(wěn)定性不好。
　　3.作業(yè)人員高處作業(yè)安全帶使用錯誤。
　　安全帶使用的基本原則為“高掛低用”，需系在牢固的位置或構(gòu)件上，《安全帶》（GB6095-2009）詳細規(guī)定了墜落懸掛安全帶使用方法。金鑫保潔清洗服務中心在腳手架上的3名保潔人員雖然佩戴了安全帶，但錯誤地將安全帶拴掛在腳手架的護欄上，違反了安全帶的使用規(guī)定，造成在腳手架發(fā)生傾倒時安全帶為發(fā)揮保護作用，三名保潔人員隨平臺架體直接墜落至地面。
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　　1.金鑫保潔清洗服務中心安全生產(chǎn)主體責任不落實。經(jīng)營者宋淑紅本人未接受過任何安全教育培訓，安全意識極其淡??；其臨時雇用的保潔人員也未接受過安全教育培訓，未接受過腳手架使用相關安全培訓，不掌握必要的安全操作技術，冒險從事危險（登高）作業(yè)及使用腳手架。
　　2.中國石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司對承包商監(jiān)管不到位。該公司零售管理部是享大加油站保潔工作的發(fā)包單位，也是項目的管理單位，根據(jù)《中國石化承包商安全管理規(guī)定》，保潔工作屬于工程項目范圍中的維護保養(yǎng)項目，承包商的安全監(jiān)督管理要遵守“誰發(fā)包、誰負責”的原則，零售管理部負有履行監(jiān)督檢查項目安全措施落實的安全管理職責，未將項目報該公司安全監(jiān)督管理部門會審；未對金鑫保潔清洗服務中心腳手架搭設和使用是否符合安全要求、作業(yè)人員安全帶的合理使用進行嚴格審查。該公司基層單位享大加油站未按照《中國石化高處作業(yè)安全管理規(guī)定》對所有的保潔人員進行必要的安全教育；對金鑫保潔清洗服務中心高處作業(yè)人員未執(zhí)行“安全帶應系在施工作業(yè)上方的牢固構(gòu)件上、安全帶應高掛低用、在進行高處移動作業(yè)時，應設置便于移動作業(yè)人員系掛安全帶的安全繩”的規(guī)定未進行制止。
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　　經(jīng)調(diào)查認定，中國石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司享大加油站“11?22” 高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故防范措施建議
　　本起高處墜落事故造成2人死亡1人受傷，教訓深刻、慘痛，事故即反映出金鑫保潔清洗服務中心等個體工商戶經(jīng)營者缺乏安全教育培訓、忽視安全等嚴重問題，又反映出央企對承包商的管理漏洞。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重復發(fā)生，建議采取以下防范措施：
　　（一）相關企業(yè)要深刻吸取事故教訓
　　1.保潔等服務業(yè)相關單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實落實企業(yè)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)組織機構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對員工進行相關安全知識和操作技能培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能。
　　2.危險化學品企業(yè)要嚴格承包商管理，嚴把資質(zhì)審查等準入關口；監(jiān)督承包商嚴格遵守國家法律法規(guī)和企業(yè)各種安全規(guī)章制度；要與承包商全面細致辨識作業(yè)過程風險，制定可靠的安全對策措施；要對外來作業(yè)人員進行全員安全培訓教育，對作業(yè)全過程進行安全監(jiān)督管理。
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　　我市服務行業(yè)主管部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，要把安全責任落實到領導、部門和崗位，要加強對服務行業(yè)相關企業(yè)主要負責人、安全管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓，提高安全意識和素質(zhì)，確保行業(yè)安全健康發(fā)展。
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