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沈陽(yáng)騰越建筑工程有限公司5.27高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2017年5月27日13時(shí)40分許,沈陽(yáng)騰越建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱騰越公司)在沈陽(yáng)市皇姑建筑工地施工作業(yè)時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。

  一、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

  2017年5月26日,騰越公司項(xiàng)目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙××,在該項(xiàng)目巡查時(shí),發(fā)現(xiàn)15號(hào)樓24層窗口上方砌筑墻體有透亮,感觀質(zhì)量差的問題,將工作交給砌筑班長(zhǎng)。27日早上砌筑班長(zhǎng)安排瓦工劉××(逝者)和另2名工人對(duì)15號(hào)樓24層窗口上方進(jìn)行補(bǔ)磚、修縫工作,每個(gè)人員配發(fā)一個(gè)馬凳,在作業(yè)時(shí)要踩在馬凳和窗臺(tái)上對(duì)窗口上方進(jìn)行補(bǔ)磚、修縫工作,屬于臨邊登高作業(yè),應(yīng)有防護(hù)措施。與此同時(shí),按照騰越公司安排,窗戶作業(yè)班組也在此作業(yè)。

  27日13時(shí)30分,砌筑班瓦工劉××(逝者)和另2名工人來到24層繼續(xù)抺灰作業(yè),其中劉××(逝者)單獨(dú)一人在沒有佩戴和使用安全帶的情況下,在東側(cè)單元對(duì)窗口上方進(jìn)行抺灰,另二人在西側(cè)單元抺灰。13時(shí)35分,位于樓體西側(cè)的升降機(jī)操作員聽到有人喊,‘有人從樓上掉下來了’,操作員打電話給安全員霍××告知情況。霍××立即將情況報(bào)告給生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙××。二人先后趕到15號(hào)樓北側(cè)裙房二層屋頂?;簟痢涟l(fā)現(xiàn)有一人頭朝南、腳朝北仰面躺在地上,身邊散落著塑鋼窗框,頭面部、胸部有血跡。經(jīng)確認(rèn)此人是24層砌筑班瓦工劉××(逝者)。此人在24層窗口作業(yè)時(shí)與窗框一起墜落。事發(fā)后,趙××組織人員將劉××(逝者)送往醫(yī)院搶救,經(jīng)醫(yī)生診斷已無生命體征,確認(rèn)死亡。

  目前,善后處理工作結(jié)束。

  二、經(jīng)濟(jì)損失

  直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

  三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

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  物的不安全狀態(tài)。事發(fā)窗口臨邊登高作業(yè)沒有采取防護(hù)措施,安全防護(hù)設(shè)施不到位。

  人的不安全行為。作業(yè)人員不熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境和存在的危險(xiǎn)因素,沒有佩戴和使用個(gè)人安全防護(hù)用品。

 ?。ǘ╅g接原因

  騰越公司,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。窗口臨邊登高作業(yè)沒有采取防護(hù)措施,對(duì)臨邊作業(yè)人員沒有配發(fā)個(gè)人安全防護(hù)用品。存在交叉作業(yè)現(xiàn)象。安全管理人員配備不足,安全教育培訓(xùn)不到位,同時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì):生產(chǎn)安全責(zé)任事故

  事故類別:高處墜落。

  四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

 ?。ㄒ唬?duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

  騰越公司。落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,窗口臨邊作業(yè)沒有采取防護(hù)措施,對(duì)臨邊作業(yè)人員沒有配發(fā)個(gè)人防護(hù)用品,安全管理人員配備不足,安全教育培訓(xùn)不到位,同時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故安全隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款之規(guī)定。建議:由市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)和《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》(沈安監(jiān)發(fā)[2015]46號(hào))序號(hào)35行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第1條第1項(xiàng)之規(guī)定,對(duì)其處以27萬元人民幣的罰款。

 ?。ǘ?duì)有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理意見

 ?。?)騰越公司項(xiàng)目砌筑工人劉××(逝者),在砌筑作業(yè)時(shí)不熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境,沒有佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,缺乏安全意識(shí)和常識(shí),是導(dǎo)致高處墜落原因,對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究責(zé)任。

 ?。?)騰越公司項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙××,同時(shí)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位,沒能及時(shí)排查生產(chǎn)事故隱患,對(duì)所屬工人沒有佩戴安全防護(hù)設(shè)備的違反操作規(guī)程和安全管理規(guī)定的行為沒有有效制止,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項(xiàng)之規(guī)定,建議:由沈陽(yáng)市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安監(jiān)總局第15號(hào)令)第四十五條第三項(xiàng)和《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》(沈安監(jiān)發(fā)[2015]46號(hào))》序號(hào)51行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第1條之規(guī)定,給予其警告,并給予其3000元人民幣的罰款。

 ?。?)騰越公司項(xiàng)目經(jīng)理李××,對(duì)該工程項(xiàng)目工作負(fù)總責(zé)。履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位,沒能及時(shí)排查生產(chǎn)事故隱患,對(duì)所屬負(fù)有安全管理職責(zé)的生產(chǎn)負(fù)責(zé)人趙××的違章指揮工人作業(yè)行為沒有有效制止,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項(xiàng)之規(guī)定,建議:由沈陽(yáng)市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安監(jiān)總局第15號(hào)令)第四十五條第三項(xiàng)和《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》(沈安監(jiān)發(fā)[2015]46號(hào))》序號(hào)51行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第2條之規(guī)定,給予其警告,并由企業(yè)依其內(nèi)部管理規(guī)定給予處理。

 ?。?)騰越公司法定代表人李××,作為單位主要負(fù)責(zé)人,履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位,對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作的督促、檢查不全面,未能及時(shí)消除安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)之規(guī)定,建議:由沈陽(yáng)市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)和《沈陽(yáng)市安全生產(chǎn)行政自由裁量適用規(guī)則及指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)(沈安監(jiān)發(fā)[2015]46號(hào))》序號(hào)2行政裁量權(quán)基準(zhǔn)第4條第1項(xiàng)之規(guī)定,給予其處上一年年收入30%的罰款。

  五、對(duì)行業(yè)管理部門及人員的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

  1.皇姑區(qū)建設(shè)局,事故調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),該區(qū)安全站法代定代表人與現(xiàn)實(shí)際負(fù)責(zé)人不符,沒有及時(shí)變更?,F(xiàn)實(shí)際工作負(fù)責(zé)人是胡××,該同志又因其職務(wù)原因,也只是代職負(fù)責(zé)該站的工作。該區(qū)安全站編制12人,其具有執(zhí)法資格只有4人,不能滿足執(zhí)法工作需要。自5月以來,我市針對(duì)出現(xiàn)的多起建筑施工事故,市安委辦、市建委等部門提出要加強(qiáng)建筑施工領(lǐng)域安全監(jiān)管要求的情況下,仍出現(xiàn)類似的高處墜落事故,皇姑區(qū)建設(shè)局,在落實(shí)國(guó)家、省、市一系列安全生產(chǎn)指示上不到位,有死角。建議責(zé)成皇姑區(qū)政府對(duì)皇姑區(qū)建設(shè)局給予通報(bào)批評(píng),通報(bào)結(jié)果報(bào)市備案。

  2.皇姑區(qū)安全站站長(zhǎng)(代職負(fù)責(zé))胡××,負(fù)責(zé)該站全面工作。發(fā)生事故片區(qū)安排2人負(fù)責(zé)監(jiān)管,其中只有1人具有執(zhí)法資格,致使在5月25日對(duì)該項(xiàng)目執(zhí)法檢查時(shí),出現(xiàn)了無執(zhí)法資格人員下達(dá)執(zhí)法文書的亂執(zhí)法現(xiàn)象。對(duì)該監(jiān)管問題的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限,由皇姑區(qū)有關(guān)部門對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

  3.皇姑區(qū)安全站黨支部書記張××,負(fù)責(zé)黨務(wù)工作和分管事故所在片區(qū)的安全監(jiān)管工作。在5月25日帶隊(duì)對(duì)該項(xiàng)目檢查時(shí),對(duì)不具備執(zhí)法資格人員高××下達(dá)執(zhí)法文書的情況沒有發(fā)現(xiàn)和制止,致使其出現(xiàn)違法執(zhí)法行為,對(duì)該監(jiān)管問題的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中央紀(jì)委中央組織部關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第三項(xiàng)之規(guī)定,建議按照干部管理權(quán)限,由皇姑區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)其進(jìn)行誡免談話。

  4.皇姑區(qū)安全站安全監(jiān)管工作人員高××,負(fù)責(zé)該片區(qū)的安全監(jiān)管工作,5月25日對(duì)該項(xiàng)目執(zhí)法檢查時(shí),在下達(dá)的執(zhí)法文書上簽了字。經(jīng)查該執(zhí)法人員,無相關(guān)類別的執(zhí)法證,不具備執(zhí)法資格,無證執(zhí)法。依據(jù)《中央紀(jì)委中央組織部關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第三項(xiàng)之規(guī)定,建議按照干部管理權(quán)限,由皇姑區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)其進(jìn)行誡免談話。

  六、事故防范建議和整改措施

  1.騰越公司,要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,提出以下措施建議:

 ?。?)要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素,提高安全意識(shí),杜絕違章與冒險(xiǎn)作業(yè)。

 ?。?)施工作業(yè)前要進(jìn)行有針對(duì)性安全技術(shù)交底,采取必要的防護(hù)措施;對(duì)從業(yè)人員及時(shí)配發(fā)個(gè)人防護(hù)用品;確保項(xiàng)目管理人員在位率,按規(guī)定設(shè)置專職安全管理人員;多工種交叉作業(yè)時(shí)進(jìn)行安全檢查和驗(yàn)收。

 ?。?)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查制度,加強(qiáng)安全管理人員的工作責(zé)任心,要對(duì)本單位組織開展安全生產(chǎn)隱患大檢查,對(duì)檢查出的問題及時(shí)整改,及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。

  2、皇姑區(qū)建設(shè)局,要應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真召開專題會(huì)議,分析研究本地區(qū)行業(yè)監(jiān)管上存在的問題,對(duì)建設(shè)部門人員編制、執(zhí)法證件人員不足問題,要徹底整改。在落實(shí)省、市安全生產(chǎn)指示精神上,不能以微信直轉(zhuǎn)上級(jí)文件這種過路式的下傳方式,來替代貫徹落實(shí)。在落實(shí)上級(jí)的指示精神上,要有地區(qū)的工作特點(diǎn),要有具體落實(shí)的舉措,要接地氣、不要脫離實(shí)際。要加強(qiáng)隱患排查治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo),徹底消除安全隱患,杜絕此類事故再次發(fā)生。