2018年7月20日15時(shí)10左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠煉鐵檢修作業(yè)區(qū)煤粉工段四制粉鉗工四班班長(zhǎng)石作贈(zèng)（男，45歲，全民），在四制粉大樓8層走梯平臺(tái)工作時(shí)，從大樓窗口處墜落，落差約50米，石作贈(zèng)當(dāng)場(chǎng)死亡。

接到報(bào)告后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，市政府立即成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)等單位派員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請(qǐng)專(zhuān)家深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和分析，通過(guò)調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，現(xiàn)形成調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故單位情況

鞍鋼股份有限公司，位于鞍山市鐵西區(qū)鞍鋼廠區(qū)，法定代表人：王義棟，注冊(cè)資本：人民幣72348.8萬(wàn)元，成立日期：1998年9月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產(chǎn)品，副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售，鋼材副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售；等。鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠是鞍鋼股份有限公司下屬的主體生產(chǎn)廠之一。

二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況

2018年7月20日14時(shí)35分左右，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠煉鐵檢修作業(yè)區(qū)煤粉工段四制粉鉗工四班電焊工王湃，接到班長(zhǎng)石作贈(zèng)電話，通知其到四制粉大樓8層走梯平臺(tái)安裝踢腳板作業(yè)。14時(shí)50分，兩人相約來(lái)到煤粉大樓5層平臺(tái)連接電焊機(jī)的二次線，而后到8樓開(kāi)始焊接踢腳板作業(yè)，電焊工王湃進(jìn)行焊接，石作贈(zèng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。15時(shí)10分左右，王湃即將完成焊接作業(yè)，尋找班長(zhǎng)石作贈(zèng)沒(méi)有找到，王湃在平臺(tái)護(hù)欄內(nèi)向窗外看，發(fā)現(xiàn)樓下有人躺在地面上。

王湃急忙坐電梯下樓，并向作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)正是班長(zhǎng)石作贈(zèng)，有人及時(shí)撥打了120急救電話,鞍鋼總醫(yī)院救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)檢查確認(rèn)已經(jīng)死亡。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘查及調(diào)查取證情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

四制粉大樓8層走梯平臺(tái)的兩扇窗戶敞開(kāi)，非王湃和石作贈(zèng)打開(kāi)。走梯平臺(tái)設(shè)有護(hù)欄，護(hù)欄高1050mm,中間欄桿距平臺(tái)底500mm。走梯平臺(tái)護(hù)欄距窗口400mm。石作贈(zèng)墜落地點(diǎn)，距制粉大樓外墻約6米。從石作贈(zèng)身上發(fā)現(xiàn)有2聯(lián)去痛片、1聯(lián)乙酰氨基酚藥片。

（二））調(diào)查取證情況

事故發(fā)生后，鞍山市公安局鞍鋼公安分局南部廠區(qū)治安派出所排除他殺嫌疑（詳見(jiàn)《接處警情況登記表》附件1）。鞍鋼煉鐵總廠出具了石作贈(zèng)在2018年7月11、12、13日休假未上班（詳見(jiàn)《考勤冊(cè)》附件2），19日到沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院看病，診斷為：強(qiáng)迫性障礙（詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診部診斷單》附件3）。2017年的職業(yè)健康體檢，石作贈(zèng)為高血壓患者（血壓為182/110）（詳見(jiàn)《職業(yè)健康體檢報(bào)告》附件4）。電焊工王湃反映：石作贈(zèng)工作為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)王湃作業(yè)，在護(hù)欄外至窗口處無(wú)工作任務(wù)。工段長(zhǎng)李良音反映：石作贈(zèng)近段時(shí)間一直稱(chēng)有病，其妻子與李良音的手機(jī)微信做證實(shí)（詳見(jiàn)《手機(jī)微信截圖》和通話錄音附件5）。

（三）綜合分析情況

事故發(fā)生后，為準(zhǔn)確確認(rèn)石作贈(zèng)死因，調(diào)查組通過(guò)事故單位，與死者家屬協(xié)商需進(jìn)行尸體司法檢驗(yàn)，死者家屬不同意。

為準(zhǔn)確認(rèn)定事故性質(zhì)，調(diào)查組在征求省安監(jiān)局專(zhuān)家意見(jiàn)后，綜合分析認(rèn)定：一是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有護(hù)欄，并符合《固定式鋼梯及平臺(tái)安全要求》（GB4053.3-2009）；二是護(hù)欄距離窗口處400mm,石作贈(zèng)在監(jiān)護(hù)電焊工王湃作業(yè)時(shí)，在護(hù)欄外至窗口處無(wú)工作任務(wù)；三是即使在護(hù)欄內(nèi)側(cè)有工作任務(wù)，由于失誤，不慎從窗口處墜落，墜落時(shí)如沒(méi)有水平方向的初速度，其落地點(diǎn)也不會(huì)距墻體6米遠(yuǎn)。

綜上分析，疑似石作贈(zèng)崗位發(fā)?。ㄈ鐝?qiáng)迫性障礙、高血壓發(fā)?。拇皯籼帀嬄?。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組研究認(rèn)定，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠“7·20”高處墜落死亡事故，為非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

一是要建立健全在崗人員的健康體檢制度。把好入廠身體檢查關(guān)；并嚴(yán)格落實(shí)每年的職業(yè)健康體檢工作，建檔立卷，隨時(shí)掌握員工的身體狀況。??

二是建立必要的群防機(jī)制，采取有效措施，解決好休息后第一天上班、身體有病員工的工作安全。要在確保安全的情況下安排工作，防止由安全管理不到位而發(fā)生各類(lèi)生產(chǎn)事故。

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