2019年6月22日16時40分，撫順市城市建設(shè)發(fā)展有限公司在對東洲區(qū)新屯街煤都路中段17委22號樓進行外墻粉刷涂料施工中發(fā)生一起高處墜落事故死亡2人。

事故發(fā)生后，市政府組成了由市應急局副局長王偉任組長，市應急局、市監(jiān)委、市總工會、市公安局有關(guān)負責同志參加的撫順市城市建設(shè)發(fā)展有限公司“6·22”高處墜落死亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”）。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、資料查閱和對相關(guān)人員的詢問，收集了有關(guān)物證、書證，現(xiàn)已查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人的處理建議和事故防范措施。具體情況報告如下：

一、 事故有關(guān)情況

（一）事故單位情況

撫順市城市建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“撫順城建公司”），公司類型：有限責任公司（國有獨資）。公司地址：撫順市順城區(qū)臨江路中段25號。法定代表人：張立民。營業(yè)執(zhí)照有效期：自1991年02月26日至2041年02月26日。公司經(jīng)營范圍：土木工程、房屋建筑工程、電氣安裝工程、智能化安裝工程、亮化工程施工、市政道路工程、管道工程施工及維護，房屋裝修，房屋、道路、水、暖、電設(shè)施維修，排污井疏通、維修，步道磚鋪設(shè)，建筑物拆除；房產(chǎn)物業(yè)管理，房地產(chǎn)中介，房屋租賃、銷售；國內(nèi)廣告設(shè)計、制作、發(fā)布、代理，工程項目管理、咨詢，設(shè)備租賃，代收房屋專項維修資金；建筑材料、計算機硬件及耗材銷售，計算機軟件開發(fā)、銷售；管道安裝及維護。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。撫順城建公司為撫順市國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會所屬企業(yè)，行業(yè)代管為撫順市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

（二）工程相關(guān)情況

在國有企業(yè)家屬住宅區(qū)三供一業(yè)分離移交工作中，撫順礦業(yè)集團有限責任公司職工家屬住宅區(qū)物業(yè)管理交由撫順城建公司接管。其住宅區(qū)維修改造項目設(shè)計和監(jiān)理單位是遼寧城建設(shè)計院有限公司，施工單位是撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司，下設(shè)21個項目部。施工改造內(nèi)容包括外墻保溫、外墻粉飾、更換封閉樓梯間外窗、部分屋面防水（坡屋面加彩鋼板）等。萬新一標段項目工程包括住宅45棟，于2019年4月27日開工至7月30日竣工，總工期95天。新屯街煤都路中段17委22號樓為7層磚混多層平頂建筑，樓高約23米。

（三）事故現(xiàn)場施工工具情況

外墻涂料粉刷使用座板式單人吊具，吊具共6件套裝，分別是工作繩（主繩）、柔性導軌（安全繩）、坐板、U型扣、雙背安全帶及自鎖器（保險鎖）。工作繩是直徑22mm尼龍繩，柔性導軌是直徑18mm尼龍繩，坐板為加寬加厚六層織帶榆木坐板，安全帶是雙背單鉤安全帶，U型扣為鍍鋅m5u型卸扣，自鎖器是加厚18mm自鎖器，掛點裝置為直徑22mm圓鋼制作的檐板鉤，最小承重1500公斤。座板式單人吊具由施工人員自備。

檐板鉤是使用座板式單人吊具對有檐板的平頂建筑墻體粉刷或清洗的掛點裝置。檐板鉤為U型，U型口寬380mm,深約250mm,U型口有一回鉤，做為固定栓固點，用于掛工作繩或柔性導軌,回鉤口寬約20mm （見圖一：檐板鉤與工作繩連接圖）。

圖一：檐板鉤與工作繩連接圖

(四)、座板式單人吊具安全規(guī)范要求

《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）規(guī)定作業(yè)時應同時使用工作繩和柔性導軌，工作繩和柔性導軌不應掛在同一掛點裝置上，固定栓固點應為封閉型結(jié)構(gòu)，防止工作繩、柔性導軌從栓固點脫出，懸吊下降系統(tǒng)（由工作繩、下降器、連接器、座板裝置組成）和墜落保護系統(tǒng)（由柔性導軌、自鎖器、安全短繩、安全帶組成）安裝完畢應經(jīng)安全員檢查通過簽字確認方可投入使用。

二、事故經(jīng)過、救援及報告情況

6月22日16時40分, 撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司在萬新一標段項目施工中，組織工人對新屯街煤都路中段17委22號樓進行外墻粉刷涂料作業(yè)，涂料工孫桂利和王勇使用座板式單人吊具進行作業(yè)。倆人使用一個掛點裝置檐板鉤，檐板鉤鉤在樓頂西部南側(cè)預制鋼筋混凝土屋面挑檐板上，準備對北面墻體進行粉刷。倆人將一根長60米的工作繩中間打扣套在檐板鉤的掛繩回鉤里，各用半根工作繩，分別系在座板連接器U型扣上，工作繩從頂樓一直延伸到北側(cè)一樓地面。倆人從上至下粉刷涂料，當剛剛完成約一米寬的墻面粉刷時，工作繩突然從檐板鉤的掛繩回鉤滑脫，倆人從7樓約20米高空墜落地面。在樓下的力工鄧守秋和附近居民看到倆人墜落后，立即呼叫其他工友并撥打120急救電話和110報警電話。大約18分鐘后120到達事故現(xiàn)場，經(jīng)120急救人員現(xiàn)場心電檢查確認倆人已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后，撫順城建公司向市應急局報告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

? 姓 名

年齡

? 性別

? 文化程度

? 工種

? 傷害部位

傷害程度

孫桂利

4? 47

? 男

? 小學

涂料工

? 頭、胸

? 死亡

王? 勇

?? 36

? 男

? 小學

涂料工

? 頭、胸

? 死亡

????? 本次事故損失工作日：12000天，直接經(jīng)濟損失280萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

孫桂利、王勇違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）規(guī)定共用一個檐板鉤，使用一根工作繩對折打扣掛在掛繩回鉤鉤口，未掛進掛繩回鉤里，隨著倆人作業(yè)時的擺動，工作繩從掛繩回鉤脫離，導致墜落事故發(fā)生。

原因分析：1、由于工作繩直徑為22mm,掛繩回鉤鉤口寬為20mm,工作繩掛在掛繩回鉤鉤口，未進入鉤環(huán)里。

2、孫桂利、王勇未認真檢查工作繩與檐板鉤連接是否牢固，粉刷時工作繩左右擺動，兩側(cè)繩受力不均，使工作繩與掛繩回鉤脫離。

3、孫桂利、王勇未使用柔性導軌系掛安全帶，工作繩脫離后墜落地面。

（二）間接原因

1、撫順城建公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。安全管理基礎(chǔ)薄弱，未健全、完善安全生產(chǎn)管理制度和全員安全生產(chǎn)責任制，未明確并落實各層級、各崗位安全生產(chǎn)責任，未制定座板式單人吊具懸吊作業(yè)操作規(guī)程。

2、撫順城建公司專項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施不完善，未明確規(guī)定每個掛點裝置只允許一人使用，未明確規(guī)定掛點裝置應為閉鎖型結(jié)構(gòu)，以防繩索脫離，未明確規(guī)定吊具安裝后應檢查驗收的項目。

3、撫順城建公司安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，安全技術(shù)交底不到位?！耙詴枴遍_展施工作業(yè)人員入場前培訓，未按照要求制定安全教育培訓計劃和培訓教案，培訓內(nèi)容沒有針對性；安全技術(shù)交底不到位，日常交底憑借工作經(jīng)驗以口頭提醒和口頭傳達安全防范措施為主，未按要求進行簽字確認。

4、撫順城建公司隱患排查治理工作落實不到位。未落實2018年市安委辦在全市建筑行業(yè)企業(yè)開展安全生產(chǎn)專項治理方案的要求，未建立隱患排查管理制度，未建立隱患排查管理臺賬，未發(fā)現(xiàn)檐板鉤掛繩回鉤無閉鎖裝置，隱患排查管理工作沒有形成科學管理、制度管理、閉環(huán)管理的良性循環(huán)。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過認真調(diào)查分析，認定此起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任者及事故單位的處理建議

（一）孫桂利，撫順城建公司臨時工，違規(guī)作業(yè)導致事故發(fā)生，是此起事故的直接責任者，因在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）王勇，撫順城建公司臨時工，違規(guī)作業(yè)導致事故發(fā)生，是此起事故的直接責任者，因在事故中死亡，建議不予追究責任。

（三）邱波，撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司萬新一標段項目保溫、涂料施工負責人，安全意識不強，對工人安全技術(shù)交底落實不到位，未組織做好現(xiàn)場安全檢查、監(jiān)護工作，對此起事故發(fā)生負有直接管理責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議給予七千元罰款行政處罰。

（四）盛博任，撫順城建公司三供一業(yè)項目工程分公司萬新一標段項目部項目經(jīng)理，對工人安全培訓教育落實不到位，安全技術(shù)交底落實不到位，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位，對此起事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議給予九千元罰款行政處罰。

（五）李宗源，撫順城建公司三供一業(yè)項目分公司生產(chǎn)經(jīng)理，對工人安全培訓教育不到位，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位，對專項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施內(nèi)容不規(guī)范審核不嚴，對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議給予三千元罰款行政處罰。

（六）李永剛，撫順城建公司三供一業(yè)項目分公司經(jīng)理，安全教育工作不到位，隱患排查管理工作不到位，對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議給予四千元罰款行政處罰。

（七）趙洪偉，撫順城建公司生產(chǎn)經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全檢查、安全教育工作不到位，對專項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施內(nèi)容不完善問題審核不嚴，隱患排查管理工作落實不到位，對此起事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議給予五千元罰款行政處罰。

（八）張立民，撫順城建公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對此起事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，建議給予上一年年收入百分之三十的罰款。其上年年收入為八萬六千元，建議給予兩萬五千元罰款行政處罰。

（九）撫順城建公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)培訓教育工作不到位，安全操作規(guī)程不健全，安全技術(shù)交底落實不到位，隱患排查管理工作落實不到位，對此起事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議給予撫順城建公司四十萬元罰款行政處罰。

(十)建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(中華人民共和國監(jiān)察部、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第11號)等規(guī)定按干部管理權(quán)限對行業(yè)主管部門撫順市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局有關(guān)人員和撫順城建公司相關(guān)責任人員給予行政責任追究。

六、事故防范及整改措施

（一）撫順城建公司要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按照《關(guān)于印發(fā)撫順市推進企業(yè)落實全員安全生產(chǎn)責任制工作方案的通知》（撫安委〔2018〕8號）文件要求，建立全員安全生產(chǎn)責任制，明確各層級、各崗位安全生產(chǎn)責任，制定座板式單人吊具懸吊作業(yè)操作規(guī)程，提高企業(yè)安全管理水平，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任細化和落實。

（二）撫順城建公司要將專項施工方案中外墻防水涂料施工安全措施與《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）要求不符合的內(nèi)容進行修改完善，并結(jié)合施工作業(yè)實際情況，補充完善各項安全措施。

（三）撫順城建公司要深刻汲取事故教訓，按照法律法規(guī)要求，完善本單位安全生產(chǎn)教育培訓制度，每年初結(jié)合本單位年度工程施工實際情況，制定全年的安全教育培訓計劃，定期組織各類人員參加安全生產(chǎn)培訓教育，培訓內(nèi)容要與各層級、各崗位人員工作實際情況緊密聯(lián)系；安全技術(shù)交底工作應按照《建筑施工安全生產(chǎn)管理條例》要求，將施工作業(yè)危險點、危險因素，安全操作規(guī)程和標準，安全預防措施和注意事項，緊急情況的避險和應急救援措施等內(nèi)容，向作業(yè)人員作出詳細說明后，雙方確認簽字。

（四）撫順城建公司要建立隱患排查管理制度，制定隱患排查內(nèi)容清單，建立隱患排查管理臺賬，結(jié)合實際工作對排查出的隱患制定整改方案，明確隱患整改時限、資金、責任人等內(nèi)容，隱患整改實行閉環(huán)管理，保證隱患排查管理工作落到實處，防范和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（五）建議撫順市住房和建鄉(xiāng)建設(shè)局立即在全市開展針對座板式單人吊具懸吊作業(yè)隱患排查，要求企業(yè)建立完善操作規(guī)程，明確吊具安裝后的檢查驗收內(nèi)容，加強對作業(yè)人員的安全培訓，嚴格按要求進行安全技術(shù)交底，加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護和安全檢查，嚴格按照《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）要求進行施工作業(yè)和管理。