2019年5月11日8時(shí)20分許，常州市建輝建設(shè)工程有限公司在機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段，進(jìn)行雨水管道溝槽鋼板樁支護(hù)作業(yè)過(guò)程中，因鋼板樁樁機(jī)夾起的鋼板樁脫落，造成1名施工人員被砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，常州市人民政府成立了以市應(yīng)急管理局分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)和住建局相關(guān)人員為成員的常州市機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段“5·11”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），全面開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、設(shè)備鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本概況

1．總包單位

（1）單位名稱(chēng)：吳江市明港道橋工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)明港公司）

（2）單位地址：蘇州市吳江區(qū)震澤鎮(zhèn)龍降橋村

（3）單位類(lèi)型：有限責(zé)任公司（臺(tái)、港、澳與境內(nèi)合資）?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? （4）法定代表人：姚真明

（5）注冊(cè)資本：20380萬(wàn)元

（6）經(jīng)營(yíng)范圍：公路、獨(dú)立橋梁和駁岸、涵洞的建設(shè)修理和保養(yǎng)服務(wù)等。

（7）資質(zhì)證書(shū)情況：建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)(DW132017140),公路工程施工總承包一級(jí)、市政公用工程施工總承包一級(jí)、橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)、公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)，有效期至2021年1月5日;安全生產(chǎn)許可證（蘇JZ安許證字〔2005〕050850-1），有效期至2019年12月10日。

2．分包單位

（1）單位名稱(chēng)：常州市建輝建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建輝公司）

（2）單位地址：常州市鐘樓區(qū)玉龍路金玉苑22-5商鋪

（3）單位類(lèi)型：有限責(zé)任公司????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（4）法定代表人：馮建平

（5）注冊(cè)資本：500萬(wàn)元

（6）經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用設(shè)施工程施工、土石方工程施工、機(jī)械拆除、園林綠化工程施工。

（7）資質(zhì)證書(shū)情況：建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D332088766），市政公用工程施工總承包三級(jí)，有效期至2021年3月21日；安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：蘇JZ安許證字〔2010〕601015-1，有效期至2019年5月22日）。

3．監(jiān)理單位

單位名稱(chēng)：江蘇東方建設(shè)項(xiàng)目管理咨詢(xún)有限公司

資質(zhì)證書(shū)情況：市政甲級(jí)

（二）項(xiàng)目概況

常州市機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段為呂湯路～薛冶路的道路、橋梁及裝飾、各專(zhuān)業(yè)管線(xiàn)等施工項(xiàng)目。原常州市市政工程管理處與明港公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》（GF一2017一0201）。明港公司成立了常州市機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)常州項(xiàng)目部）。

2018年4月，明港公司與建輝公司簽訂工程勞務(wù)分包合同，由建輝公司承接常州市機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段—跨德勝河現(xiàn)狀老橋拆除、雙排鋼管樁土圍堰修建及拆除、鋼筋砼懸臂式駁岸新建等勞務(wù)分包項(xiàng)目。2019年4月10日，雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，由建輝公司負(fù)責(zé)雨水管道溝槽的拉森鋼板樁施工作業(yè)。

（三）工藝概況

常州市機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段項(xiàng)目涉及的雨水管道深溝槽開(kāi)挖，最大深度7.5米，因條件限制須采用Ⅳ型拉森鋼板樁（長(zhǎng)12米，寬0.40米，重900千克）對(duì)兩側(cè)駁岸進(jìn)行支護(hù)。具體施工流程為：鋼板樁樁機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)樁機(jī)）在溝槽邊利用震動(dòng)錘夾嘴夾起鋼板樁一端，垂直提升至離地10厘米，平移至溝槽樁位；樁機(jī)駕駛員按喇叭示意輔助人員上前協(xié)助對(duì)樁位，放置于9.7米深的引孔后，利用震動(dòng)錘將鋼板樁垂直打入土層?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)布置警戒線(xiàn)，非操作人員應(yīng)遠(yuǎn)離，應(yīng)設(shè)有專(zhuān)人指揮現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，保證人員安全。在對(duì)樁位之外的其余環(huán)節(jié)，輔助人員不得進(jìn)入吊臂回轉(zhuǎn)半徑之內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月11日7時(shí)許，建輝公司樁機(jī)駕駛員丁中志和普工黃輝平進(jìn)入二標(biāo)段雨水管道溝槽工地開(kāi)始鋼板樁支護(hù)作業(yè)。8時(shí)20分許，丁中志操作樁機(jī)夾起最后一根鋼板樁垂直提升時(shí)，看到鋼板樁從震動(dòng)錘夾嘴滑落，同時(shí)發(fā)現(xiàn)黃輝平站立于樁機(jī)側(cè)后方，處于鋼板樁傾倒方向，立即按喇叭警示。黃輝平因未及時(shí)躲避，被鋼板樁砸倒，腿部被壓住。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，丁中志立即召集工友徒手移動(dòng)鋼板樁未果，遂駕駛樁機(jī)移開(kāi)鋼板樁。黃輝平隨即被送往常州市第四人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

姓名
性別
身份證號(hào)碼
工作崗位
安全教育情況
傷亡程度

黃輝平
男
320622195708295958
普工
已教育
死亡

（二）事故類(lèi)型：起重傷害

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失：75萬(wàn)元

四、事故原因分析和性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和分析，事故調(diào)查組認(rèn)為事故原因如下：

（一）直接原因

樁機(jī)突發(fā)故障，導(dǎo)致起吊中的鋼板樁脫落傾倒，將違章進(jìn)入?yún)^(qū)域的普工壓傷致死，這是造成本起事故的直接原因。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，建輝公司施工人員開(kāi)挖雨水管道溝槽并進(jìn)行鋼板樁支護(hù)作業(yè)使用的樁機(jī)為日立建機(jī)（上海）有限公司生產(chǎn)的ZX450H挖掘機(jī),2010年3月出廠(chǎng)。鑒于目前無(wú)專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)從事樁機(jī)性能檢測(cè)，事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托無(wú)錫市盛泰機(jī)械設(shè)備有限公司（樁機(jī)生產(chǎn)廠(chǎng)家指定的產(chǎn)品技術(shù)服務(wù)商），對(duì)該樁機(jī)進(jìn)行了性能測(cè)試，發(fā)現(xiàn)樁機(jī)有分路電磁閥內(nèi)小閥芯卡滯現(xiàn)象，導(dǎo)致油缸瞬間供壓不足，震動(dòng)錘夾嘴突然松開(kāi)，造成夾物滑脫（詳見(jiàn)《測(cè)試報(bào)告》）。施工機(jī)械不安全狀態(tài)是造成這起事故的主要原因。

黃輝平在作業(yè)過(guò)程中負(fù)責(zé)起吊的鋼板樁就位引導(dǎo)指揮，但樁機(jī)作業(yè)期間違章進(jìn)入樁機(jī)吊臂回轉(zhuǎn)區(qū)域內(nèi)，其不安全行為也是造成這起事故的主要原因之一。

（二）間接原因

施工單位安全管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，是造成本起事故的管理原因。

1、樁機(jī)駕駛員丁中志作業(yè)時(shí)未按要求設(shè)置警戒區(qū)域，作業(yè)過(guò)程中疏于觀察現(xiàn)場(chǎng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)輔助其作業(yè)的黃輝平的違章行為。

2、建輝公司未安排專(zhuān)人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理和監(jiān)護(hù)，未及時(shí)制止員工的違章作業(yè)行為；未在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；將樁機(jī)保養(yǎng)交由駕駛員丁中志個(gè)人負(fù)責(zé)且未安排專(zhuān)門(mén)的保養(yǎng)費(fèi)用，導(dǎo)致樁機(jī)缺乏有效保養(yǎng)。

3、明港公司常州項(xiàng)目部對(duì)分包單位進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)工作監(jiān)管不力，督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工規(guī)定不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，常州市機(jī)場(chǎng)路快速化改造工程二標(biāo)段“5·11”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、黃輝平，常州市建輝建設(shè)工程有限公司員工，違反施工作業(yè)相關(guān)安全規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入吊臂回轉(zhuǎn)區(qū)域，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2、丁中志，常州市建輝建設(shè)工程有限公司員工，對(duì)輔助其作業(yè)的員工缺乏指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市建輝建設(shè)工程有限公司按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

3、黃輝生，常州市建輝建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人（法定代表人馮建平丈夫），未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作和及時(shí)消除事故隱患工作不力，未結(jié)合施工實(shí)際建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，并導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由常州市應(yīng)急管理局依法對(duì)其實(shí)施行政處罰。

4、陸航，吳江市明港道橋工程有限公司常州項(xiàng)目部安全負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人工作職責(zé)，未及時(shí)組織安全檢查并制止鋼板樁支護(hù)作業(yè)過(guò)程中的違章行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由吳江市明港道橋工程有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

5、畢建華，吳江市明港道橋工程有限公司常州項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工作職責(zé)，施工安全監(jiān)管協(xié)調(diào)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有相應(yīng)的責(zé)任。建議由吳江市明港道橋工程有限公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

（二）相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1、常州市建輝建設(shè)工程有限公司安全管理基礎(chǔ)薄弱，未及時(shí)排查消除事故隱患，施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，未督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；施工機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)不善，施工現(xiàn)場(chǎng)和樁機(jī)上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由常州市應(yīng)急管理局依法對(duì)常州市建輝建設(shè)工程有限公司實(shí)施行政處罰。

2、吳江市明港道橋工程有限公司安全管理存在漏洞，安全檢查流于形式，對(duì)分包單位施工作業(yè)缺乏有效管控，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由常州市建設(shè)行政主管部門(mén)對(duì)明港公司安全分管負(fù)責(zé)人和常州項(xiàng)目部經(jīng)理進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

六、事故防范措施建議

各相關(guān)單位要高度重視，深刻吸取事故教訓(xùn)，采取有效措施，認(rèn)真整改，舉一反三，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、常州市建輝建設(shè)工程有限公司要依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并督促員工嚴(yán)格執(zhí)行；強(qiáng)化施工機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)，確保施工機(jī)械性能完好；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全防范意識(shí)和應(yīng)急知識(shí)；落實(shí)隱患排查治理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。

2、吳江市明港道橋工程有限公司要落實(shí)項(xiàng)目總承包單位的安全管理責(zé)任，對(duì)分包單位的生產(chǎn)安全工作統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)，督促其建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，并嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程施工。進(jìn)一步加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度，確保施工作業(yè)安全。

3、各建設(shè)、監(jiān)理等單位要督促施工單位嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)和建筑安全有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，并督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行；加大施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查整治力度，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)工作，防止類(lèi)似事故發(fā)生。