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海展材建設(shè)發(fā)展有限公司“1.13”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

 2017年1月13日17時(shí)50分許,上海展材建設(shè)發(fā)展有限公司在無錫市永樂東路原東風(fēng)菜場(chǎng)附近已拆遷的空曠場(chǎng)地進(jìn)行鋼筋混凝土塊卸車吊裝作業(yè)時(shí),發(fā)生一起起重傷害事故,致1名施工作業(yè)人員死亡。

  事故發(fā)生后,市安監(jiān)局、建設(shè)局、監(jiān)察局、總工會(huì)和新吳公安分局、高新區(qū)(新吳區(qū))檢察院等部門有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),勘查現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《無錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理暫行辦法》(市政府令第122號(hào))的規(guī)定,市政府成立了由市安監(jiān)局為組長(zhǎng)單位,市建設(shè)局、監(jiān)察局、總工會(huì)和新吳公安分局為成員單位,并邀請(qǐng)高新區(qū)(新吳區(qū))檢察院參加的事故調(diào)查組,迅速展開事故調(diào)查?,F(xiàn)事故調(diào)查工作基本結(jié)束,報(bào)告如下:

  一、事故有關(guān)單位概況

  上海展材建設(shè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱“上海展材公司”),公司性質(zhì):一人有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資);營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91310230593123558L;注冊(cè)地:上海市崇明縣綠華鎮(zhèn)富華路79號(hào)9幢208室;注冊(cè)資本:400萬元整人民幣;具地基基礎(chǔ)工程施工專業(yè)三級(jí)等資質(zhì),證書編號(hào):D231236754,安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(滬)JZ安許證字[2016]015626。法定代表人:何仕林。

  二、事故經(jīng)過

  2016年6月2日,中鐵十七局集團(tuán)有限公司因無錫地鐵3號(hào)線工程土建施工06標(biāo)工程施工需要,與上海展材公司簽訂《臨時(shí)結(jié)構(gòu)混凝土鑿除工程承包合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》,合同約定由上海展材公司負(fù)責(zé)該工程金海里站、永樂東路站鋼筋混凝土塊鑿除工程施工,并負(fù)責(zé)對(duì)鋼筋混凝土塊進(jìn)行外運(yùn)及處置。

  2017年1月13日,上海展材公司無錫地鐵3號(hào)線工程土建施工06標(biāo)施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人何光會(huì),口頭約定雇傭何光奎(自然人,何光會(huì)之堂兄,司索工負(fù)責(zé)運(yùn)輸及處置鑿除下來的鋼筋混凝土塊。因施工需要,何光奎找來司索工馬禮剛(自然人)幫忙,并租用一輛卡車和一臺(tái)汽車吊配合施工。具體作業(yè)方式為:用卡車將鋼筋混凝土塊運(yùn)至無錫地鐵3號(hào)線工程土建施工06標(biāo)施工區(qū)域外東面約50米處的永樂東路路邊,馬禮剛在卡車上負(fù)責(zé)司索和起吊指揮,何光奎在地面上負(fù)責(zé)吊放鋼筋混凝土塊和解吊索的卸扣。

  作業(yè)至當(dāng)日17時(shí)50分許,已完成7塊鋼筋混凝土塊的運(yùn)輸及卸車吊裝作業(yè),開始卸車吊裝第8塊鋼筋混凝土塊(長(zhǎng)約4.5m,寬約0.8m,高約1.0m,鋼筋混凝土塊上有3根直徑32mm的鋼筋吊環(huán))。馬禮剛將2根吊索的卸扣分別司索在鋼筋混凝土塊中間和位于卡車尾部的鋼筋吊環(huán)上后,站在車廂前端指揮汽車吊起吊(如下圖一示),當(dāng)鋼筋混凝土塊被吊離卡車車廂后,馬禮剛指揮卡車前行。當(dāng)卡車剛剛前行約3米左右時(shí),鋼筋混凝土塊上中間的吊環(huán)突然斷裂,鋼筋混凝土塊墜落,擊中卡車車廂尾部(如下圖二示),瞬間引起車頭翹起車身傾斜,馬禮剛從車廂甩出并墜落至地面。后馬禮剛在第一時(shí)間被送往錫山人民醫(yī)院搶救,因傷勢(shì)過重,搶救無效于當(dāng)日死亡。

  死者概況:

  馬禮剛,男,1966年8月15日出生。

  三、事故原因分析

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  馬禮剛安全意識(shí)不足,司索指揮汽車吊進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí),吊點(diǎn)選擇錯(cuò)誤,致使鋼筋混凝土塊上的吊環(huán)受力超過其承載能力后斷裂,鋼筋混凝土塊墜落并擊中卡車車廂尾部。這是本起事故發(fā)生的直接原因(詳見《“1.13”起重傷害事故技術(shù)分析意見》)。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.上海展材公司無錫地鐵3號(hào)線工程土建施工06標(biāo)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在明顯漏洞,未按規(guī)定對(duì)臨時(shí)外聘人員進(jìn)行安全教育和安全技術(shù)交底,造成施工作業(yè)人員安全意識(shí)不足,缺乏對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)能力;且進(jìn)行起重吊裝作業(yè)時(shí)未制定專項(xiàng)技術(shù)方案,致使作業(yè)人員憑經(jīng)驗(yàn)盲目施工作業(yè),這是本起事故發(fā)生的主要原因。

  2.上海展材公司安全管理存在薄弱環(huán)節(jié),對(duì)無錫地鐵3號(hào)線工程土建施工06標(biāo)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用工管理混亂和施工技術(shù)準(zhǔn)備不足的問題。這是本起事故發(fā)生的重要原因。

  綜上所述,本起事故是一起因施工作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,施工單位管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、責(zé)任分析和處理建議

  1.馬禮剛安全意識(shí)淡薄,司索指揮汽車吊進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí),吊點(diǎn)選擇不當(dāng),致使在吊運(yùn)過程中鋼筋混凝土塊傾斜,中間吊環(huán)受力超過其承載能力后斷裂,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不再追究其責(zé)任。

  2.上海展材公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人何光會(huì),未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)臨時(shí)參與施工作業(yè)人員未開展安全教育和安全技術(shù)交底,導(dǎo)致施工作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)辨識(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素能力不足;且進(jìn)行起重吊裝作業(yè)時(shí)未制定專項(xiàng)技術(shù)方案,施工技術(shù)準(zhǔn)備不足,應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議上海展材公司按照公司獎(jiǎng)懲規(guī)定給予其嚴(yán)肅處理。

  3.上海展材公司總經(jīng)理何仕林,是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未嚴(yán)格履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正無錫地鐵3號(hào)線工程土建施工06標(biāo)施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用工管理混亂和施工技術(shù)準(zhǔn)備不足的問題,應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

  4.上海展材公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),公司總經(jīng)理、施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人等管理人員履行安全管理職責(zé)不到位;同時(shí),施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用工管理和施工技術(shù)準(zhǔn)備工作不落實(shí),應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

  五、整改意見

  上海展材公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,確保各級(jí)各類人員充分履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé);要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用工管理,嚴(yán)格落實(shí)施工技術(shù)準(zhǔn)備工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患,防止類似事故再次發(fā)生。