2017年4月20日18時左右，位于常州市新北區(qū)國電常州發(fā)電有限公司煤場擋風(fēng)抑塵改造工程工地，山西尚風(fēng)科技股份有限公司司機苑翔操作汽車吊的吊籃在下降過程中，吊籃一端的吊帶從汽車吊的吊鉤內(nèi)滑脫，吊籃失去平衡，站在吊籃中的沈從三從吊籃內(nèi)墜落至地面,引發(fā)一起起重傷害事故，導(dǎo)致1人死亡。

根據(jù)市政府授權(quán)組成事故調(diào)查組，市安監(jiān)局分管局長任組長，市安監(jiān)局、公安局、總工會等部門有關(guān)人員參加，邀請市安委會行業(yè)專家參與，并邀請新北區(qū)檢察院派員依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

1、企業(yè)名稱：山西尚風(fēng)科技股份有限公司

2、企業(yè)地址：太原市國家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)長治路227號高新國際大廈B座6層

3、企業(yè)類型：其他股份有限公司（非上市）

4、法定代表人：孟新利

5、經(jīng)營范圍：環(huán)保工程施工；風(fēng)力及噪音控制技術(shù)，環(huán)境保護(hù)產(chǎn)品，設(shè)備研發(fā)、引進(jìn)、培訓(xùn)；承辦環(huán)境保護(hù)相關(guān)的大型公益活動；環(huán)境工程設(shè)計，輕型鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計。

二、事故概況

1、發(fā)生時間：2017年4月20日18時左右

2、發(fā)生地點：國電常州發(fā)電有限公司#2煤場擋風(fēng)抑塵改造防風(fēng)抑塵墻東北側(cè)

3、傷亡情況：死亡1人

4、事故類別：起重傷害

5、直接經(jīng)濟(jì)損失：93萬元

三、項目概況

國電常州發(fā)電有限公司根據(jù)《2016年常州市大氣污染防治目標(biāo)任務(wù)書》的要求，開工建設(shè)#1、#2煤場全密閉改造工程。2017年2月26日，國電常州發(fā)電有限公司與山西尚風(fēng)科技股份有限公司簽訂了國電常州發(fā)電有限公司煤場擋風(fēng)抑塵改造防風(fēng)抑塵墻工程項目施工合同，合同編號(GC-2016-287)，簽約合同總價為578.2312萬元，工程項目部經(jīng)理為郝建華，安全員為劉吉榮。工程監(jiān)理單位為安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司，現(xiàn)場總監(jiān)為王文忠，總監(jiān)代表為孫紹松。

四、事故經(jīng)過

2017年2月，山西尚風(fēng)科技股份有限公司進(jìn)場對國電常州發(fā)電有限公司煤場擋風(fēng)抑塵改造防風(fēng)抑塵墻工程進(jìn)行施工，主要工作是#1、#2煤場全封閉干煤棚兩側(cè)鋼架組裝焊接、防風(fēng)抑塵墻安裝等施工。4月11日，山西尚風(fēng)科技股份有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人翟志峰電話聯(lián)系何漢風(fēng)，通知他國電常州發(fā)電有限公司要安裝擋風(fēng)墻，并達(dá)成口頭協(xié)議每平方米安裝費9元。何漢風(fēng)便電話聯(lián)系沈從前組織人員進(jìn)場安裝施工，因沈從前在外地施工，便安排王秉伍負(fù)責(zé)帶人到國電常州發(fā)電有限公司,進(jìn)行煤場擋風(fēng)抑塵改造防風(fēng)抑塵墻工程安裝施工。4月17日，王秉伍、沈從三和沈應(yīng)兵3人來到國電常州發(fā)電有限公司，翟志峰安排劉吉榮負(fù)責(zé)接待。18至19日，國電常州發(fā)電有限公司組織安全教育培訓(xùn)、山西尚風(fēng)科技股份有限公司察看安裝現(xiàn)場等準(zhǔn)備工作。

20日，王秉伍、沈從三和沈應(yīng)兵3人來到#2煤場全封閉干煤棚擋風(fēng)抑塵改造防風(fēng)抑塵墻項目工地，進(jìn)行組裝吊籃、安裝懸挑梁等工作。17時30分左右，王秉伍等3人在高約18米的鋼架上安裝、調(diào)整兩個懸挑梁，嘗試多種辦法均未能安裝到位。經(jīng)過商量，由王秉伍請山西尚風(fēng)科技股份有限公司安全員劉吉榮幫忙，借用公司汽車吊輔助安裝懸挑梁，劉吉榮便安排苑翔駕駛汽車吊到達(dá)指定地點，王秉伍等人用兩根吊帶穿在吊籃兩側(cè)鋼架上，將吊帶掛在汽車吊的小鉤上，王秉伍、沈從三站在吊籃內(nèi)讓汽車吊提升吊籃至鋼架梁的最高處安裝、調(diào)整兩個懸挑梁并將吊籃上的兩根工作鋼絲繩和安全鎖鋼絲繩固定在懸挑梁的兩端，沈應(yīng)兵在地面看護(hù)。18時左右，懸挑梁安裝、調(diào)整完畢，王秉伍、沈從三兩人站在吊籃內(nèi)隨汽車吊下降，期間，吊籃發(fā)生兩次短暫震動，司機苑翔未引起重視，繼續(xù)操作吊車勻速下降距地面約9米左右時，突然，汽車吊臂發(fā)生較大震動，吊帶的一端從吊鉤內(nèi)滑脫，吊籃失去平衡，導(dǎo)致吊籃傾斜，王秉伍順勢抓住鋼架梁，并沿鋼架框從高處滑落至地面；沈從三反應(yīng)不及，從吊籃內(nèi)墜落至地面。周邊工友立即撥打120、110報警，經(jīng)120救護(hù)車急送至常州市第四人民（腫瘤）醫(yī)院搶救，沈從三終因多發(fā)傷搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場勘察和分析，出事吊籃的西側(cè)安全鎖無鋼絲繩穿入，而東側(cè)的安全鎖已穿入保險鋼絲繩，保險鋼絲繩的頂部與懸挑梁已連接固定。當(dāng)?shù)趸@隨汽車吊開始下降時，東側(cè)的安全鎖發(fā)生作用，咬住了保險鋼絲繩，使吊籃出現(xiàn)了東高西低的傾斜現(xiàn)象，這時汽車吊的吊帶也出現(xiàn)東側(cè)松馳而西側(cè)崩緊的現(xiàn)象；當(dāng)汽車吊繼續(xù)下降，吊籃傾斜度繼續(xù)變大，東側(cè)安全鎖承受的重量也變得更大，當(dāng)重量超過安全鎖額定承載力后，安全鎖打滑，造成吊籃東側(cè)突然下降，這時汽車吊的東側(cè)吊帶也受力崩緊，這就是汽車吊司機觀察到吊籃的一次震動。前后發(fā)生兩次短暫震動后，司機苑翔未引起重視，當(dāng)汽車吊繼續(xù)下降時，吊籃東側(cè)吊帶又發(fā)生松馳，東側(cè)吊帶鉤在汽車吊小鉤上的部分，出現(xiàn)了吊帶繞過鉤頭的現(xiàn)象，當(dāng)安全鎖打滑，造成吊籃東側(cè)再次突然下降時，汽車吊的東側(cè)吊帶又受力崩緊，東側(cè)吊帶由于繞過了鉤頭，使吊鉤保險受到橫向作用力而失去了防脫鉤的作用，東側(cè)吊帶滑出吊鉤，造成吊籃傾覆，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2017年4月18日，山西尚風(fēng)科技股份有限公司向安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司提交王秉伍等6人高處安裝人員資質(zhì)報審表（編號SF-AZ-RY-004），總監(jiān)代表孫紹松審查并簽發(fā)6人資格證明齊全、合格有效，同意進(jìn)場從事高處安裝作業(yè)。

涉事吊車司機苑翔為山西省晉中市人，身份證號碼：142401197901161411，2016年12月取得晉中市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的Q8操作證，涉事汽車吊為山西尚風(fēng)科技股份有限公司所有，汽車吊牌照為晉AC1448。

經(jīng)現(xiàn)場勘察，涉事吊車車頭朝南，?？吭?2煤場東側(cè)道路上。北側(cè)防風(fēng)抑塵墻高約18米，在抑塵墻東北側(cè)有一吊籃，吊籃長約6.2米，寬約0.5米，高約1.5米。

事故發(fā)生時，山西尚風(fēng)科技股份有限公司項目部經(jīng)理郝建華、技術(shù)負(fù)責(zé)人翟志峰，安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司現(xiàn)場總監(jiān)王文忠、總監(jiān)代表孫紹松均不在施工現(xiàn)場。

事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查、取證和分析，認(rèn)為事故原因如下：

（一）直接原因

吊車司機違章操作；安裝人員未采取安全措施，冒險作業(yè)，是造成本起事故的直接原因，也是主要原因。

1、吊車司機苑翔用汽車吊提升吊籃，且作業(yè)人員站在吊籃內(nèi)進(jìn)行安裝、調(diào)整作業(yè)，違反《起重吊裝安全技術(shù)交底》中有關(guān)規(guī)定。當(dāng)?shù)趸@隨汽車吊開始下降時，東側(cè)的安全鎖發(fā)生作用，咬住了保險鋼絲繩，使吊籃出現(xiàn)了東高西低的傾斜現(xiàn)象，這時汽車吊的吊帶也出現(xiàn)東側(cè)松馳而西側(cè)崩緊的現(xiàn)象；當(dāng)汽車吊繼續(xù)下降，吊籃傾斜度繼續(xù)增大，東側(cè)安全鎖承受的重量也變得更大，當(dāng)重量超過安全鎖額定承載力后，安全鎖打滑，造成東側(cè)吊籃突然下降，這時汽車吊的東側(cè)吊帶也受力崩緊；當(dāng)汽車吊繼續(xù)下降時，東側(cè)吊帶又發(fā)生松馳，東側(cè)吊帶鉤在汽車吊小鉤上的部分，出現(xiàn)了吊帶繞過鉤頭的現(xiàn)象，當(dāng)安全鎖打滑，造成吊籃東側(cè)再次突然下降，汽車吊的東側(cè)吊帶又受力崩緊，東側(cè)吊帶由于繞過了鉤頭，使吊鉤保險受到橫向作用力而失去了防脫鉤的作用，東側(cè)吊帶滑出吊鉤，導(dǎo)致吊籃傾覆，是造成這起事故的主要原因。

2、沈從三站在吊籃內(nèi)冒險作業(yè)，未按規(guī)定系好安全繩，在下降時也未采取臨時措施將安全帶一端固定在吊籃鋼架上，其不安全行為導(dǎo)致高處墜落，是造成本起事故的直接原因。

（二）間接原因

吊籃安裝現(xiàn)場安全管理不到位，施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力；監(jiān)理人員履行職責(zé)不到位，是造成本起事故的管理原因。

1、山西尚風(fēng)科技股份有限公司組織管理不嚴(yán)，對起重、吊籃安裝安全管理規(guī)定執(zhí)行不到位，未編制專項吊籃安裝方案，使用無吊籃安裝資格的人員從事吊籃安裝，也未進(jìn)行安全技術(shù)交底，吊裝現(xiàn)場安全管理不到位，是造成本起事故的管理原因。

2、安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司安全監(jiān)理職責(zé)履行不到位，未及時督促施工單位編制專項安裝方案、落實相關(guān)安全措施，消除事故隱患，是造成本起事故的監(jiān)理原因。

六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起因吊車司機違章操作、安裝人員冒險作業(yè)，吊裝現(xiàn)場安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出建議處理意見如下：

1、苑翔，汽車吊司機，違反公司《起重吊裝安全技術(shù)交底》《崗位危險告知書》的有關(guān)規(guī)定，在汽車吊及吊籃發(fā)生兩次短暫震動后，未引起重視、停止作業(yè)，查找原因，排除安全隱患；且繼續(xù)違章操作導(dǎo)致事故的發(fā)生，對這起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議由司法機關(guān)追究其相應(yīng)的法律責(zé)任。

2、沈從三，高處作業(yè)人員，違反公司《吊籃安裝要點》中有關(guān)規(guī)定，且未將安全帶扣在安全繩上，也未采取臨時措施將安全帶一端固定在吊籃鋼架上，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

3、劉吉榮，山西尚風(fēng)科技股份有限公司安全員，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)安全隱患后阻止不力，對這起事故負(fù)有安全監(jiān)督責(zé)任，建議由山西尚風(fēng)科技股份有限公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

4、翟志峰，山西尚風(fēng)科技股份有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，未組織編制專項吊籃安裝方案，也未進(jìn)行專項安全技術(shù)交底，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由山西尚風(fēng)科技股份有限公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

5、郝建華，山西尚風(fēng)科技股份有限公司項目經(jīng)理，未認(rèn)真履行項目經(jīng)理職責(zé)，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由山西尚風(fēng)科技股份有限公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

6、孫紹松，總監(jiān)代表，履行職責(zé)不到位，未督促施工單位編制吊籃安裝方案和隱患排查，現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對這起事故負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司按照公司管理規(guī)定對其進(jìn)行處理。

7、山西尚風(fēng)科技股份有限公司未認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在吊裝現(xiàn)場未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未加強施工現(xiàn)場安全檢查；也未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十條、第四十一條的規(guī)定，對這起事故公司負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對山西尚風(fēng)科技股份有限公司實施行政處罰。

七、防范措施

山西尚風(fēng)科技股份有限公司“4.20”起重傷害一般事故教訓(xùn)深刻，相關(guān)單位必須高度重視，采取措施，認(rèn)真整改，舉一反三，防止類似事故的發(fā)生。

1、建設(shè)、施工、監(jiān)理等相關(guān)單位要認(rèn)真執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，進(jìn)一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，并督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行。

2、山西尚風(fēng)科技股份有限公司要牢固樹立企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，加大施工現(xiàn)場安全檢查力度，及時排查和消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

3、安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司要督促監(jiān)理人員切實履行施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督職責(zé)，督促施工單位嚴(yán)格執(zhí)行國家建筑施工安全管理規(guī)定，落實相關(guān)安全措施，確保工程建設(shè)的質(zhì)量和安全。