2013年5月13日13時50分左右，在位于漕涇上?；瘜W工業(yè)區(qū)的拜耳上海一體化基地內(nèi)，中國核工業(yè)二三建設有限公司在鋼板吊運作業(yè)時，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同上海化學工業(yè)區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局上?；瘜W工業(yè)區(qū)分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1. 中國核工業(yè)二三建設有限公司（以下簡稱：核工業(yè)二三公司），法定代表人：董玉川，經(jīng)營范圍為施工總承包；專業(yè)承包等。持有北京市住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，承包工程范圍為化工石油工程施工總承包壹級；機電安裝工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業(yè)承包壹級；機電設備安裝工程專業(yè)承包壹級等。

中國核工業(yè)二三建設有限公司江蘇分公司（以下簡稱“核工業(yè)二三公司江蘇分公司”）隸屬于核工業(yè)二三公司，持有江蘇省工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，負責人：王曉輝。

2. 拜爾材料科技（中國）有限公司（以下簡稱“拜耳公司”），法定代表人：Michael Koenig，經(jīng)營范圍為開發(fā)、生產(chǎn)聚碳酸酯、雙酚A、碳酸二苯酯及聚碳酸酯與其他聚合物的摻混料，MDI、IDI、PEI、PET組合料、改性MDI及相關的中間產(chǎn)品，涂料及粘合劑及其副產(chǎn)品，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品，生產(chǎn)氟并銷售自產(chǎn)的富余氧等。

（二）合同簽訂情況

2012年7月26日，拜耳公司與核工業(yè)二三公司簽訂《框架協(xié)議》，約定拜耳公司將上?；瘜W工業(yè)區(qū)拜耳上海一體化基地的部分一般維護項目及PCT維護項目交由核工業(yè)二三公司實施，協(xié)議有效期為2012年8月1日至2014年7月31日。該合同交由核工業(yè)二三公司江蘇分公司執(zhí)行。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2013年5月13日12時30分左右，核工業(yè)二三公司管道工程師、“D500倉庫備用設備移位”項目主管冷遠祥安排公司員工汪志興、袁以昌、周恩均以及一臺汽車起重機、一輛平板卡車實施鋼板移位作業(yè)，計劃將四塊鋼板從D500倉庫移至A600區(qū)域，并指定汪志興為起重指揮司索，袁以昌、周恩均進行輔助作業(yè)。

13時許，作業(yè)人員將四塊鋼板分別吊至平板卡車。13時30分左右，鋼板運至A600區(qū)域。汽車起重機就位后，作業(yè)人員拉設警戒繩，并在冷遠祥旁站監(jiān)護下開始作業(yè)。汪志興、袁以昌、周恩均三人將兩個鋼板夾鉗夾于單塊鋼板長邊兩側近對角線位置，并將鋼板吊至地面指定位置。吊運第二塊鋼板時，冷遠祥離開現(xiàn)場至其他區(qū)域巡查，其余人員繼續(xù)作業(yè)。13時50分，開始吊運第三塊鋼板。鋼板夾鉗夾好后，汪志興指揮起吊，鋼板吊離平板卡車，并在空中調(diào)整位置，汪志興、袁以昌分別站在鋼板東北側及西南側用手接觸鋼板進行輔助。13時52分，鋼板突然脫離鋼板夾鉗滑落，袁以昌胸部以下部位被壓在鋼板下。

事發(fā)后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即用汽車起重機移開鋼板將袁以昌救出，同時聯(lián)系拜耳上海一體化基地。拜耳上海一體化基地救護車輛趕到后，將袁以昌送往復旦大學附屬金山醫(yī)院救治。5月13日19時35分，袁以昌經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者袁以昌，男，52歲，安徽六安人，核工業(yè)二三公司員工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約86.2萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員未遵守鋼板夾鉗產(chǎn)品說明中“對中、小型鋼板或構件均采用三點或四點吊法”的規(guī)定，用兩個鋼板夾鉗進行鋼板起吊，且夾持位置不當，導致鋼板起吊后傾斜，并最終從夾鉗中滑脫；在起吊過程中作業(yè)人員未與被吊鋼板保持安全距離，被滑脫的鋼板壓住。

（二）間接原因

1. 作業(yè)人員違反核工業(yè)二三公司《起重作業(yè)（含工器具）管理制度》，未在被吊物上設置溜繩，而用手接觸鋼板的方式調(diào)整鋼板位置。

2. 現(xiàn)場負責人未切實履行安全管理職責。未能發(fā)現(xiàn)、制止起吊作業(yè)過程中存在的違章違規(guī)現(xiàn)象；違反施工方案及公司相關規(guī)定，在實施起重作業(yè)時離開作業(yè)現(xiàn)場。

3. 施工單位對作業(yè)人員安全教育和現(xiàn)場安全管理不到位，未能教育和督促作業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，核工業(yè)二三公司“5·13”起重傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任認定以及對事故責任人員的處理建議

1. 袁以昌，核工業(yè)二三公司管工，對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2. 汪志興，核工業(yè)二三公司起重指揮司索，對事故發(fā)生負有責任。

3. 冷遠祥，核工業(yè)二三公司管道工程師，作業(yè)現(xiàn)場負責人，對事故發(fā)生負有管理責任。

4. 惠逸峰，核工業(yè)二三公司駐拜耳一體化基地維護項目負責人，對事故發(fā)生負有管理責任。

責成核工業(yè)二三公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業(yè)有關規(guī)定給予處理。處理結果報市安全監(jiān)管部門備案。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

核工業(yè)二三公司對事故發(fā)生負有責任。建議市安全監(jiān)管部門對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）核工業(yè)二三公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，完善安全生產(chǎn)管理體系，在制定施工方案時，充分考慮作業(yè)現(xiàn)場的風險因素，制定有針對性的防范措施；強化現(xiàn)場管理，查找事故隱患，防止事故發(fā)生。

（二）核工業(yè)二三公司要加強對從業(yè)人員的安全教育和安全培訓，提高其遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的自覺性，提升人員的技能水平；督促現(xiàn)場管理人員認真履行安全管理職責，及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。

（三）拜耳公司要加強對區(qū)域內(nèi)各承包單位的安全管理，督促其落實各項安全管理措施；進一步梳理和完善安全管理制度，強化對施工、檢維修等項目的過程管控。