2016年9月18日下午3時左右，位于鹽城市區(qū)黃海路北、人民路東側，原鹽城工學院老校區(qū)地塊，由江蘇安業(yè)建設工程有限公司承建的集云·文澤府邸建設工程18#商業(yè)樓在安裝空調通風管道施工過程中，發(fā)生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

事故發(fā)生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關規(guī)定要求，由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、城鄉(xiāng)建設局等部門和單位相關人員組成了市政府事故調查組，同時邀請市檢察院派員參加，并聘請專業(yè)技術人員一并參加事故調查。事故調查組通過事故現(xiàn)場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據技術專家組的鑒定意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，對相關事故責任者提出了處理建議，同時提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1.江蘇集云置業(yè)有限公司（以下簡稱“集云置業(yè)公司”）。成立于2011年7月13日，位于鹽城市人民中路106號宏大北苑7-1幢08室，法定代表人孫彬彬，注冊資本5000萬元人民幣，主要經營范圍為房地產開發(fā)經營。

2.江蘇安業(yè)建設工程有限公司（以下簡稱“安業(yè)建設公司”）。成立于1994年6月30日，位于鹽城市亭湖區(qū)南華景園6、7幢6-201室3-8號，法定代表人劉瑋，董事長郭君，注冊資本2800萬元人民幣，具有建筑工程總承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級資質?！栋踩a許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕090226-2，有效期至2017年1月7日。

3.江蘇亭湖工程項目管理有限公司（以下簡稱“亭湖項目管理公司”）。成立于1997年1月21日，位于鹽城市海龍路27號，法定代表人邵坤，注冊資本306萬元人民幣，經營范圍：工程項目管理、工程監(jiān)理、工程造價咨詢、工程招標代理。

（二）工程基本情況

集云·文澤府邸建設工程一期工程（二標段）包括2#、3#、5#、22#、26#、29#六幢居民樓和18#商業(yè)樓，建筑總面積61081平方米，合同價格19862.22萬元，2012年9月28日開工建設。其中，18#商業(yè)樓框架三層，建筑總面積約25434平方米。至事發(fā)時，18#商業(yè)樓工程主體施工已基本完成，正在進行室內管道設備安裝施工。

該建設工程于2011年9月14日取得鹽城市規(guī)劃局《建設用地規(guī)劃許可證》（地字第320901201110010號），2011年12月26日取得鹽城市國土局《國有土地使用權證》（國用〔2011〕第613035號），2012年10月30日取得鹽城市城鄉(xiāng)建設局《建筑工程施工許可證》（編號320900020120044）， 2013年2月28日取得鹽城市規(guī)劃局《建設工程規(guī)劃許可證》（建字第320901201310008號）。

（三）工程發(fā)包情況

2012年8月28日，集云置業(yè)公司與蘇通建設集團有限公司（以下簡稱“蘇通建設集團”）簽訂《建設工程施工合同》，將集云·文澤府邸建設工程一期工程（二標段）樁基、土建、安裝工程發(fā)包給蘇通建設集團。因工程款支付等方面存在分歧和矛盾，蘇通建設集團在完成18#商業(yè)樓基坑部分土方開挖和基坑支護、塔吊基礎后，便停工撤場。之后，集云置業(yè)公司多次與蘇通建設集團協(xié)商解除施工合同，但由于雙方無法就工程款核定和結算達成一致意見，一直未能及時解除施工合同。2015年11月20日，集云置業(yè)公司在未對《建筑工程施工許可證》進行變更的情況下，又與安業(yè)建設公司簽訂《建設工程施工合同》，將18#商業(yè)樓項目樁基、土建、安裝工程發(fā)包給安業(yè)建設公司。

2015年12月10日，市建設主管部門接到舉報，經現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)18#商業(yè)樓存在未取得《建筑工程施工許可證》擅自施工，多次向集云置業(yè)公司、安業(yè)建設公司、亭湖項目管理公司發(fā)出整改指令書，要求上述單位停止18#商業(yè)樓施工，并依法接受調查處理。為了規(guī)避建設主管部門的監(jiān)管，2016年3月3日，安業(yè)建設公司分別向鹽城市城建監(jiān)察支隊和鹽城市建筑工程管理處作出《情況說明》，承諾停止18#商業(yè)樓施工，由安業(yè)建設公司職工王達元個人承包。雖然名義上由王達元個人承包，但實際上仍由安業(yè)建設公司組織的原班人馬在施工，且與集云置業(yè)公司在項目施工管理、工程款結算等方面仍按照雙方簽訂的合同內容繼續(xù)履行。施工過程中，王達元將腳手架工程分包給無資質個人朱秀海，朱秀海又將腳手架工程的勞務施工轉包給個人朱俊。

（四）項目監(jiān)理情況

2012年8月30日，集云置業(yè)公司與亭湖項目管理公司簽訂《建設工程委托監(jiān)理合同》，監(jiān)理范圍為集云·文澤府邸2#、3#、5#及一期商業(yè)部分工程。鑒于建設主管部門的整改要求，2016年3月4日，亭湖項目管理公司向集云置業(yè)公司發(fā)出《告知書》，停止18#商業(yè)樓的監(jiān)理活動。經調查，亭湖項目管理公司實際上也未對18#商業(yè)樓施工過程進行監(jiān)理。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經過

鹽城市集云·文澤府邸建設工程18#商業(yè)樓主體施工基本結束后，進入室內管道等設備安裝施工階段。根據室內消防管道和空調通風管道安裝需要，腳手架施工負責人朱俊安排人員用鋼管、扣件和萬向輪自行搭設了一個長3.7米、寬3.7米、高7.6米的移動式操作平臺，供施工人員進行室內管道安裝使用。2016年9月18日，三樓影視廳消防管道(高度約9米)安裝結束后，準備安裝空調通風管道。由于空調通風管道的標高低于消防管道，為便于操作，9月18日上午6點半左右，朱俊安排施工人員孫桂友和耿仁賢對移動式操作平臺的作業(yè)層進行降低（高度約8米）。在降低作業(yè)過程中，孫桂友和耿仁賢站在約5.8米高的架體橫桿上，采用在自制操作平臺每根立桿上安裝定位扣件，然后松開作業(yè)層水平桿件與立桿的連接扣件螺栓，讓作業(yè)層沿立桿自由下滑到立桿定位扣件處，再緊固水平桿與立桿連接扣件螺栓的作業(yè)方式。下午3時左右，孫桂友在擰松作業(yè)層水平桿與立桿連接的最后一個扣件螺栓時，作業(yè)層平臺突然整體下滑，致使下滑的平臺水平桿擊中其頭部，造成身體失衡墜落至三樓地面。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員組織了自救，并立即撥打“120”、“110”進行報警急救傷者。傷者孫桂友被第一時間送往鹽城市中醫(yī)院實施搶救，下午5點左右，經搶救無效后死亡。亭湖區(qū)人民政府成立了事故善后處理小組，開展善后處理工作，幫助協(xié)調賠償事宜，2016年9月19日死者善后處理工作基本結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。孫桂友，男，47歲，腳手架裝卸作業(yè)人員，身份證號碼：320911196909286339，住鹽城市城南新區(qū)伍佑街道宏心村三組。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約120萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.作業(yè)人員違規(guī)操作。鋼管扣件式移動作業(yè)平臺操作層高度不能滿足施工作業(yè)要求時，應當先清理作業(yè)層物品，拆除作業(yè)層，再按照需要的高度進行重新搭設；從事故現(xiàn)場看，由于作業(yè)平臺的次梁均為鋼管搭設且臺面上滿鋪了腳手板，自重較大，作業(yè)人員在無可靠安全措施的情況下，采用直接松開扣件螺栓，使作業(yè)層臺面自由下滑，在重力作用下，造成平臺失穩(wěn)。

2.作業(yè)安全防范措施不到位。作業(yè)人員在進行平臺臺面下降操作時，直接站在高約5.8米的操作平臺架體鋼管橫桿上，且未使用安全帶等防護措施。違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》第4.2.1條“懸空作業(yè)處應有牢靠的立足處，并必須視具體情況，配置防護欄網、欄桿或其他安全設施”的規(guī)定。

3.移動式操作平臺搭設不符合規(guī)范要求?！督ㄖ┕じ咛幾鳂I(yè)安全技術規(guī)范》第5.1.1條第一款“操作平臺應由專業(yè)技術人員按現(xiàn)行的相應規(guī)范進行設計，計算書及圖紙應編入施工組織設計”及第二款“操作平臺的面積不應超過10㎡，高度不應超過5m”的規(guī)定。經現(xiàn)場勘查，該平臺的面積達13.7㎡，高度達7.6m，超過規(guī)范的規(guī)定且搭設前未按規(guī)定編制方案，并履行必要的審批程序。

（二）間接原因

1.安業(yè)建設公司安全管理嚴重缺失，違法分包。工程項目未取得《建設工程施工許可證》擅自組織施工，拒不執(zhí)行建設主管部門依法作出的監(jiān)察指令；公司安全生產責任制不落實，未配備施工現(xiàn)場安全管理人員，安全生產教育培訓和安全技術交底不到位；將腳手架搭設工程違法分包轉包，未編制移動式操作平臺施工方案，高處作業(yè)未采取安全防護措施；安排未取得《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書》人員從事腳手架施工作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮和違規(guī)操作行為，是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.集云置業(yè)公司不重視安全生產工作，違法建設。拒不執(zhí)行建設主管部門依法作出的監(jiān)察指令，工程項目未取得《建設工程施工許可證》擅自開工建設，擅自恢復供電；無監(jiān)理單位對工程施工現(xiàn)場進行監(jiān)理，對工程施工現(xiàn)場的安全生產工作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調、管理，是這起事故發(fā)生的次要原因。

3.鹽城供電公司未按照《安全生產法》第六十七條的規(guī)定，認真配合市建設行政主管部門對建設工地18#商業(yè)樓實施停止供電措施，對私拉電網強行施工行為未能有效制止，是這起事故發(fā)生的次要原因。

（三）事故性質

經調查認定這起事故是一起生產安全責任事故。

五、相關行政部門和單位的履職情況

（一）建設行政主管部門履職情況

鹽城市建筑工程管理處受鹽城市城鄉(xiāng)建設局委托，依法對辦理安全監(jiān)督、施工許可手續(xù)的工程實施安全監(jiān)管。2012年10月18日，鹽城市建筑工程管理處出具了集云·文澤府邸一期工程（二標段）項目《建設工程安全監(jiān)督通知書》，故對集云·文澤府18#商業(yè)樓負有安全監(jiān)管職責。2016年元月初，該處接到反映18#商業(yè)樓無施工許可手續(xù)違法施工的舉報，經現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)情況屬實，當場發(fā)出停工通知要求停止違法行為，并將其違法行為移送鹽城市城建監(jiān)察支隊查處。2016年元月至9月，該處多次配合市城建監(jiān)察支隊對該項目進行執(zhí)法檢查，3月9日，對18#商業(yè)樓現(xiàn)場進行查封，累計發(fā)出停工通知10份。

鹽城市城建監(jiān)察支隊是受鹽城市城鄉(xiāng)建設局委托，依法對市級監(jiān)管的違反建設工程招投標、法定建設程序、質量、安全和違反公用事業(yè)等相關法律法規(guī)違法行為實施行政處罰。2015年12月10日，市城建監(jiān)察支隊接到群眾舉報，反映集云·文澤府邸18#商業(yè)樓工程項目未取得《建筑工程施工許可證》擅自開工建設，經核查發(fā)現(xiàn)情況屬實，市城建監(jiān)察支隊多次向其發(fā)放責令停工通知書和責令整改通知書，但集云置業(yè)公司拒不改正違法行為強行施工。2016年2月15日，市城鄉(xiāng)建設局依法對集云置業(yè)公司、安業(yè)建設公司未取得《建筑工程施工許可證》擅自施工的違法行為作出行政處罰。目前，集云置業(yè)公司行政處罰案正在行政訴訟過程中。

2016年2月24日，市城鄉(xiāng)建設局向鹽城供電公司發(fā)出《工作聯(lián)系函》，要求其配合對集云·文澤府邸18#商業(yè)樓采取停止供電措施。3月25日，市城鄉(xiāng)建設局向集云置業(yè)公司發(fā)出書面通知，告知其將對集云·文澤府邸18#商業(yè)樓采取停止供電措施。3月28日，市城鄉(xiāng)建設局聯(lián)合鹽城供電公司、亭湖區(qū)公安分局對集云·文澤府邸18#商業(yè)樓施工現(xiàn)場采取停止供電措施。事后，18#商業(yè)樓施工現(xiàn)場私拉電網，再次施工。3月30日，市城鄉(xiāng)建設局再次向鹽城供電公司發(fā)出《關于對文澤府邸18#樓擅自接電違法施工進行查處的函》，請求對其私拉亂接行為進行查處，確保停止供電措施到位。5月6日，市城鄉(xiāng)建設局向市政府上報《關于請求協(xié)調鹽城供電公司查處文澤府邸18#樓擅自接電進行違法施工行為的請示》，提請市政府協(xié)調鹽城供電公司對文澤府邸18#商業(yè)樓擅自接電進行違法施工的情況進行查處，停止其違法施工行為。經市安委辦協(xié)調，5月11日，市城鄉(xiāng)建設局再次聯(lián)合市供電公司對該項目進行強行停止供電措施，但集云置業(yè)公司隨后又私拉電網，繼續(xù)強行施工。

（二）鹽城供電公司履職情況

2016年3月2日，鹽城供電公司收到市城鄉(xiāng)建設局向其發(fā)出《工作聯(lián)系函》后，直接轉營銷部辦理。營銷部安排電費室負責與市建設局對接，并最終明確營業(yè)及電費室用電檢查班副班長曾嶸負責聯(lián)系和參與聯(lián)合執(zhí)法，配合實施停止供電措施。3月27日，曾嶸聯(lián)系集云·文澤府邸變壓器施工單位鹽城市新冉電氣安裝工程有限公司副總經理張曉軍，要求安排人員參與第二天對文澤府邸18#商業(yè)樓采取停止供電行動。3月28日凌晨5點，曾嶸與鹽城市新冉電氣安裝工程有限公司張軍、徐宏連一起配合市城鄉(xiāng)建設局實施停止供電措施。張軍、徐宏連拆除了通往18#商業(yè)樓變壓器上方的3只令克，但沒有安排人對拆除的令克進行處置，拆除人員將3只令克放到文澤府邸項目的臨時配電房離開了現(xiàn)場，未能使停止供電措施實施到位。5月11日，曾嶸等人再次配合市城鄉(xiāng)建設局采取拉斷配電房內真空開關，并張貼封條方式，實施停止供電措施。但集云置業(yè)公司隨后又私拉電網，仍未能使停止供電措施實施到位。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故相關責任人的處理建議

1.孫桂友，男，47歲，腳手架施工作業(yè)人員。違章作業(yè)，未取得《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書》從事腳手架施工作業(yè)，高處作業(yè)時未佩戴安全帶，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.朱俊，男，44歲，腳手架施工勞務承包人。違規(guī)承攬腳手架施工業(yè)務，違章指揮，安排未取得《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書》從事腳手架施工作業(yè)，腳手架施工作業(yè)不規(guī)范，對作業(yè)人員未佩戴安全帶和施工現(xiàn)場無安全防護措施等違章作業(yè)行為未及時制止和糾正，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由司法部門追究其刑事責任。

3.耿仁賢，男，56歲，腳手架施工作業(yè)人員。安全意識淡薄，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由安業(yè)建設公司依據企業(yè)內部制度嚴肅處理。

4.朱秀海，男，52歲，腳手架工程承包人。無資質承攬腳手架工程業(yè)務，違規(guī)將腳手架施工業(yè)務轉包給無資質個人，現(xiàn)場安全管理工作不落實，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

5.王達元，男，39歲，安業(yè)建設公司建設項目施工負責人。違規(guī)將腳手架工程分包給無資質個人施工，以包代管，未按規(guī)定配備工程項目施工安全管理人員，未組織編制移動式腳手架施工方案并履行必要的審批程序，未落實施工現(xiàn)場安全防護措施，安全檢查不到位，對施工現(xiàn)場違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和制止，對這起事故發(fā)生負有次要責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

6.郭君，男，40歲，安業(yè)建設公司董事長。作為公司安全生產第一責任人，公司安全生產責任制不落實，安全生產管理工作檢查指導不到位，對這起事故發(fā)生負有領導責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

7.蔣良榮，男，61歲，集云置業(yè)公司股東，建設項目負責人。安全生產管理工作不力，不執(zhí)行建設主管部門依法作出的監(jiān)管監(jiān)察指令，對擅自恢復供電組織施工的行為未及時糾正和制止，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

8.吳壽勇，男，45歲，集云置業(yè)公司董事長。作為公司安全生產第一責任人，安全生產責任制不落實，安全生產管理工作檢查指導不力，工程項目未取得《建設工程施工許可證》擅自建設，不執(zhí)行建設主管部門依法作出的監(jiān)管監(jiān)察指令，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

（二）事故相關責任單位的處理建議

1.安業(yè)建設公司安全管理嚴重缺失，違法分包。工程項目未取得《建設工程施工許可證》違規(guī)組織施工，拒不執(zhí)行建設主管部門依法作出的監(jiān)察指令；公司安全生產責任制不落實，未配備施工現(xiàn)場安全管理人員，安全生產教育培訓和安全技術交底不到位；將腳手架工程違法分包轉包，未編制移動式操作平臺施工方案并履行必要的審批程序，高處作業(yè)未采取安全防護措施；安排未取得《建筑施工特種作業(yè)操作資格證書》人員從事腳手架施工作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮和違規(guī)操作行為；對這起事故發(fā)生負主要責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

2.集云置業(yè)公司不重視安全生產工作，違法組織施工。工程項目未取得《建設工程施工許可證》擅自開工建設；拒不執(zhí)行建設主管部門依法作出的監(jiān)察指令，擅自恢復供電；無監(jiān)理單位對工程施工現(xiàn)場進行監(jiān)理，對工程施工現(xiàn)場的安全生產工作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調、管理；對這起事故發(fā)生負有次要責任。建議由鹽城市安監(jiān)局對其處以罰款。

3.鹽城供電公司未能按照《安全生產法》第六十七條的規(guī)定，有效落實建設行政主管部門依法采取停止供電措施，責任落實不到位，措施不得力，對私拉電網強行施工行為未能有效制止，對事故發(fā)生負有次要責任。建議責令鹽城供電公司向市政府安委會作出書面檢查，由市安委會領導對公司主要負責人進行提醒談話，依照公司內部管理規(guī)定，對相關責任人作出處理。

六、事故防范和整改措施

（一）集云置業(yè)公司要深刻吸取這起事故的教訓，認真貫徹落實《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規(guī)要求，強化安全生產紅線意識和底線思維，加強項目分包、施工管理，堅決執(zhí)行職能部門依法作出的監(jiān)察指令，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，依法依規(guī)組織生產經營活動。

（二）安業(yè)建設公司要深刻吸取這起事故的教訓，認真貫徹落實《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規(guī)要求，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，層層建立安全生產責任制，迅速明確項目部安全管理人員；進一步落實安全生產培訓制度，加強對從業(yè)人員的崗前培訓；認真編制和審批腳手架專項施工方案，加強施工現(xiàn)場安全管理，嚴格按設計要求組織施工，圍繞腳手架施工、登高作業(yè)、勞動防護用品佩戴等重點環(huán)節(jié)認真排查和整治事故隱患，堅決糾正違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為，確保安全生產。

（三）鹽城供電公司要認真落實《安全生產法》等法律法規(guī)要求，積極配合負有安全管理職責的部門落實停止供電措施，建立和完善停止供電措施相關配套制度，層層落實責任，制定切實有效的停止供電方案并保證實施到位，對私拉電網行為及時報告相關行政主管部門進行查處，杜絕擅自恢復供電情況發(fā)生。

（四）市城鄉(xiāng)建設局要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，認真開展全市建筑行業(yè)打非治違和腳手架安全專項整治，加大打擊力度，嚴格落實安全強制措施，切實做好建筑行業(yè)安全生產工作，確保全市安全生產形勢穩(wěn)定好轉。