2014年12月24日12時50分左右，上海劃云建筑裝飾工程有限公司在泰州市高港區(qū)錦繡瓏灣46號樓27層施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約93.28萬元人民幣。

2014年12月24日，根據(jù)泰州市政府授權(quán)，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、住建局、建工局、高港區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.上海劃云建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱上海劃云），高港區(qū)中建·錦繡瓏灣（以下簡稱錦繡瓏灣）項目38#-43#、46#、49#-50#樓公共區(qū)域裝飾裝修承包方。

2.中建八局第三建設有限公司（以下簡稱中建八局），錦繡瓏灣項目土建施工總承包方。

3.江蘇國興建設項目管理有限公司（以下簡稱江蘇國興），錦繡瓏灣項目監(jiān)理方。

（二）工程情況

錦繡瓏灣項目是由泰州中建楷昕房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱中建楷昕）投資建設的住宅小區(qū)，位于泰州市高港區(qū)蔡圩河北側(cè)、揚子江路東側(cè)，建設規(guī)模208235平方米。

2013年3月16日，中建楷昕將錦繡瓏灣土建工程直接發(fā)包給中建八局，雙方簽訂錦銹瓏灣項目《施工總承包合同》。2013年6月19日，中建楷昕取得由泰州城鄉(xiāng)住房和城鄉(xiāng)建設局批準的直接包發(fā)通知書，同意將錦繡瓏灣土建工程直接發(fā)包給中建八局。

2013年3月，中建楷昕將錦繡瓏灣工程監(jiān)理直接發(fā)包給江蘇國興，雙方簽訂《建設工程監(jiān)理合同》。

2013年3月20日，錦繡瓏灣正式開工。2013年10月12日，中建楷昕取得泰州市住建局頒發(fā)的錦繡瓏灣工程《中華人民共和國建筑工程施工許可證》。

2014年8月，中建楷昕將錦繡瓏灣38#-43#、46#、49#-50#樓公共區(qū)域裝飾裝修工程直接發(fā)包給上海劃云，雙方簽訂《泰州中建·錦繡瓏灣項目公共區(qū)域精裝修工程合同》。上海劃云將裝修項目勞務分包給朱海峰個人，雙方未簽訂書面協(xié)議。

2014年8月30日，中建八局與上海劃云簽訂《建設工程總分包安全管理協(xié)議》，明確雙方安全職責。協(xié)議約定中建八局作為工程土建總承包方，對整個施工現(xiàn)場行使安全管理權(quán)；上海劃云作為裝修工程承包方，每天負責對裝修施工現(xiàn)場進行安全巡查，發(fā)現(xiàn)重大安全隱患的，立即向中建八局項目部報告。

2014年8月，46#樓主體已經(jīng)封頂，事故發(fā)生前正在做樓面地坪。

2014年12月15日左右，上海劃云進入46#樓進行公共區(qū)域裝飾裝修。

2014年12月17日，江蘇國興監(jiān)理人員對44#-50#樓已拆除腳手架樓層檢查，發(fā)現(xiàn)46#樓27層有部分走道、陽臺、采光井未搭設安全防護。12月18日，江蘇國興下發(fā)了《監(jiān)理工程師通知單》，要求中建八局進行整改。王阿桃組織人員針對《監(jiān)理工程通知單》上提出的安全隱患進行了整改，并向監(jiān)理方提交了《監(jiān)理工程師通知回復單》。12月20日，周國慶對安全隱患進行復查，經(jīng)復查后在《監(jiān)理工程師通知回復單》上簽字。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年12月24日上午7時上班后，朱學前、曹效松2名木工按照朱海峰的工作安排，開始對錦繡瓏灣46號樓27層東、西單元公共區(qū)域進行石膏板吊頂作業(yè)。

中午12點上班后，朱學前、曹效松繼續(xù)對東單元石膏吊頂。12時50分左右，朱學前在由西向東邊后退邊向后拉石膏板時，腳下一滑，不慎從身后的通風井洞口墜落至2層樓面的木板上。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，將朱學前送往泰州市第三人民醫(yī)院搶救。13時50分左右，朱學前經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

2014年12月25日,事故調(diào)查人員對錦銹瓏灣46#樓27層的事故現(xiàn)場進行勘驗。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，通風井洞口高120cm,寬90cm，井口距樓面25cm；通風井口前樓面上有一灘黃沙；通風井口北側(cè)有一“井”字型結(jié)構(gòu)的鋼管防護欄桿；通風井口西側(cè)227cm處，有一塊石膏板，長235cm、寬120cm、重約20kg。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

施工人員在通風井洞口防護被移開的作業(yè)環(huán)境下從事吊頂作業(yè)，朱學前不慎從通風井洞口墜落至2層樓面。

2.間接原因

（1）工程勞務違法分包

上海劃云作為錦繡瓏灣項目38#-43#、46#、49#-50#樓公共區(qū)域裝飾裝修承包方，將工程勞務違法分包給不具備相關(guān)資質(zhì)的個人，且安全管理不到位：

①在施工人員進場前，沒有切實開展安全教育培訓，告知作業(yè)場所存在的危險因素，提高施工人員的安全防范意識；

②施工現(xiàn)場安全檢查頻次不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工人員在臨邊洞口無防護環(huán)境下作業(yè)的安全隱患。

（2）安全隱患整改不徹底

中建八局項目部施工人員在整改46#樓27層通風井洞口無臨邊防護欄桿隱患時，只是將防護欄桿靠在洞口上，沒有采取防移動的固定措施。

（3）相關(guān)人員安全職責履行不到位

①上海劃云錦繡瓏灣項目部相關(guān)管理人員發(fā)現(xiàn)46#樓27層通風井洞口臨邊防護可移動的事故隱患后，既沒有向中建八局項目部報告，也沒有停止施工人員的作業(yè)；

②中建八局錦繡瓏灣項目部相關(guān)管理人員對通風井洞口采取的防護整改措施，沒有嚴格按照國家技術(shù)規(guī)范的要求督促、落實到位；

?江蘇國興監(jiān)理人員在隱患復查時，未能發(fā)現(xiàn)通風井洞口防護欄桿沒有采取防移動的固定措施的問題，未能及時消除事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起因臨邊防護不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

上海劃云將工程勞務違法分包給個人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個人”的規(guī)定；施工現(xiàn)場安全檢查頻次不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工人員在臨邊洞口無防護環(huán)境下作業(yè)的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”的規(guī)定；在施工人員進場前，沒有切實開展安全教育培訓，提高施工人員的安全防范意識，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十七條第一款“作業(yè)人員進入新的崗位或者新的施工現(xiàn)場前，應當接受安全生產(chǎn)教育培訓。未經(jīng)教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業(yè)”的規(guī)定。上海劃云對此次事故的發(fā)生負有責任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對上海劃云處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.朱學前，在通風井洞口無防護的作業(yè)環(huán)境下從事吊頂作業(yè)，不慎墜落死亡。朱學前對此次事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，建議不予追究其責任。

2.周禮偉，作為上海劃云錦銹瓏灣項目部項目經(jīng)理，在12月22日下午接到本單位安全員孫成康關(guān)于46#樓27層通風井洞口臨邊防護可移動的問題報告后，既沒有向中建八局項目部進行報告，也沒有停止施工人員的作業(yè)，未能有效履行項目經(jīng)理管理職責，建議由上海劃云按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

3.劉亞新，作為中建八局錦銹瓏灣項目部項目經(jīng)理，未嚴格按照國家技術(shù)規(guī)范要求，督促落實隱患整改措施，項目經(jīng)理職責履行不到位，建議由中建八局按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

4.王阿桃，作為中建八局錦銹瓏灣項目部專職安全員，未嚴格按照國家技術(shù)規(guī)范要求，督促落實隱患整改措施，安全員職責履行不到位，建議由中建八局按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

5.周國慶，作為江蘇國興錦銹瓏灣監(jiān)理部土建專監(jiān)，在隱患復查時，未能發(fā)現(xiàn)通風井洞口防護欄桿沒有采取防移動的固定措施的問題，未能及時消除事故隱患，安全監(jiān)理職責不到位，建議由江蘇國興按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.上海劃云應從這起事故中吸取深刻的教訓，嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，嚴禁將施工項目分包給不具備資質(zhì)的單位或個人；應健立健全安全管理制度和責任制，確保相關(guān)管理人員恪盡職守，履職到位；應切實加強施工現(xiàn)場安全管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患；應嚴格執(zhí)行作業(yè)人員安全培訓教育規(guī)定，切實開展施工人員進場前的安全培訓教育，提高施工人員安全操作技能和自我防范意識。

2.中建八局應從這起事故中吸取深刻的教訓，建立健全各項安全管理制度，落實安全責任，確保各崗位安全管理人員履職到位；應嚴格執(zhí)行隱患排查治理有關(guān)規(guī)定，及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患。

3.江蘇國興應從這起事故中吸取深刻的教訓，督促相關(guān)監(jiān)理人員加強專業(yè)學習，切實提高監(jiān)理人員業(yè)務素質(zhì)和履職能力。

4.高港區(qū)建設主管部門應切實履行轄區(qū)內(nèi)建設工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，督促施工單位嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，禁止非法轉(zhuǎn)包、分包行為；要加強施工許可證發(fā)放前施工現(xiàn)場的檢查，杜絕“先上車，后買票”現(xiàn)象，對無證施工行為要依法查處。