2015年6月6日10時(shí)30分左右，在寶山鋼鐵股份有限公司鋼管事業(yè)部電爐分廠8號(hào)爐前，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局寶山分局、市總工會(huì)，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、 基本情況

（一） 事故相關(guān)單位情況

1.上海寶冶工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶冶技術(shù)公司），企業(yè)法定代表人：董朔，住所：上海市寶山區(qū)蘊(yùn)川路5350弄1號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：冶金協(xié)力生產(chǎn)；工業(yè)窯爐砌筑；冶金渣處理等。該公司為中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司子公司。

2.上海寶冠工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶冠技術(shù)公司），法定代表人：譚金鳳，住所：上海市寶山區(qū)富樂路8號(hào)西201室，經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)技術(shù)服務(wù)、貨物運(yùn)輸代理等。

（二） 合同簽署情況

1.寶山鋼鐵股份有限公司（甲方）與寶冶技術(shù)公司簽訂《煉鋼廠電爐砌筑、護(hù)爐系統(tǒng)作業(yè)協(xié)力承包合同》（合同編號(hào)：AB0041015）。承包區(qū)域?yàn)榧追綗掍搹S電爐砌筑、護(hù)爐系統(tǒng)，承包期限從2009年2月1日至2012年1月31日。雙方同時(shí)簽訂《生產(chǎn)性協(xié)力項(xiàng)目安全、能源、環(huán)保、廠容綠化、治安保衛(wèi)、防火、道路、交通管理責(zé)任協(xié)議》。

2.寶山鋼鐵股份有限公司（甲方）鋼管條鋼事業(yè)部與寶冶技術(shù)公司簽訂《鋼管條鋼事業(yè)部電爐廠三個(gè)生產(chǎn)協(xié)力承包合同補(bǔ)充協(xié)議》。雙方約定，將已經(jīng)簽訂的《煉鋼廠電爐砌筑、護(hù)爐系統(tǒng)作業(yè)協(xié)力承包合同》等3個(gè)合同的終止日期從2012年1月31日延續(xù)至新的合同簽訂生效之日。

3.寶冶技術(shù)公司（發(fā)包方，簡(jiǎn)稱甲方）與寶冠技術(shù)公司（承攬方，簡(jiǎn)稱乙方）簽訂《生產(chǎn)作業(yè)（輔助）協(xié)力承包合同（2）》(合同編號(hào)：06-XL-002-2015)。雙方約定，甲方向乙方提出業(yè)務(wù)的協(xié)力需求，乙方具備為甲方提供業(yè)務(wù)協(xié)力的能力，并愿意為甲方提供此類服務(wù)。協(xié)議有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年6月6日上午7時(shí)45分左右，寶冶技術(shù)公司工業(yè)爐窯車間電爐作業(yè)區(qū)丙班班長(zhǎng)胡永金帶領(lǐng)組員接班后，首先進(jìn)行了安全交底，內(nèi)容包括平臺(tái)清理人員站位注意情況，加料防止墜落和飛濺傷害等，同時(shí)對(duì)當(dāng)天的作業(yè)進(jìn)行了布置。

10時(shí)左右，在完成對(duì)7號(hào)爐的修補(bǔ)作業(yè)后，胡永金帶領(lǐng)趙俊高、王玉遠(yuǎn)兩人在8號(hào)爐二樓平臺(tái)前，對(duì)遺留在現(xiàn)場(chǎng)的噴涂料余料進(jìn)行清除。當(dāng)時(shí)胡永金在一旁整理噴砂用的橡膠管，王玉遠(yuǎn)用鐵鍬將余料鏟入手推車內(nèi)，趙俊高推車將余料倒入8號(hào)爐前平臺(tái)與8號(hào)爐間的空隙下方的渣罐。

10時(shí)30分左右，王玉遠(yuǎn)發(fā)現(xiàn)趙俊高未返回，平臺(tái)上也未發(fā)現(xiàn)趙俊高本人，急忙趕到平臺(tái)前，發(fā)現(xiàn)趙俊高在平臺(tái)下的渣罐內(nèi)招手呼救。當(dāng)時(shí)渣罐內(nèi)留有1小時(shí)前從8號(hào)爐內(nèi)扒出的，約10噸左右，處于紅渣狀態(tài)的高溫鋼渣。

王玉元立即呼叫胡永金，胡永金看到此情況后，立即拿來(lái)噴砂用的橡膠管，將一端垂入渣罐內(nèi)，想讓趙俊高抓住橡膠管后將其拖上來(lái)。但此時(shí)發(fā)現(xiàn)趙俊高已全身著火，無(wú)法施救。胡永金立即使用現(xiàn)場(chǎng)的指令電話向?qū)氁奔夹g(shù)公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了報(bào)告。

14時(shí)30分左右，待渣罐略微冷卻后，現(xiàn)場(chǎng)組織抱罐車將涉事渣罐拉出查看，發(fā)現(xiàn)渣罐內(nèi)留有部分已成碳化狀態(tài)的人體殘骸。同時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事小推車掉落在渣罐和渣弄擋墻間。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一） 事故傷亡情況

死者，趙俊高，男，36歲，山東人，2015年4月1日與寶冠技術(shù)公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限為3年，其中試用期為6個(gè)月。

2015年4月23日，趙俊高以學(xué)徒身份，與胡永金（師傅身份）簽訂《師徒教學(xué)協(xié)議》，學(xué)徒學(xué)習(xí)工種為護(hù)爐，學(xué)習(xí)期限為2015年4月23日至2015年7月23日。

（二） 直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約81萬(wàn)元

四、 現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一） 現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.事故發(fā)生區(qū)域?yàn)閷氫摴煞蒌摴軛l鋼事業(yè)部電爐廠7、8號(hào)爐二樓平臺(tái)。

2.7、8號(hào)爐中間平臺(tái)上，留有部分噴涂料余料；另有鐵鍬、橡膠管等雜物；平臺(tái)地面上留有部分手推車車轍痕跡。

3.手推車長(zhǎng)約1.55米，寬約0.56米，高約0.67米，空車重量約34KG，滿載噴涂料余料時(shí)重約187KG。

4.平臺(tái)邊緣有一阻擋墻，高約0.29米，寬約0.22米，長(zhǎng)約3.8米。

5.阻擋墻靠近爐側(cè)有一扒渣口，該扒渣口呈梯形，其大端開口約為1.57米，小端開口約為1.03米。寬度約1米。

6.渣罐上口內(nèi)徑約為3.6米，總高度約為3.3米，有效容積約17.95m3。

7.在渣罐內(nèi)發(fā)現(xiàn)部分呈碳化狀態(tài)的人體殘骸；邊上留有一頂部分已呈熔化狀態(tài)的白色安全帽；渣罐和渣弄墻面間發(fā)現(xiàn)一輛已經(jīng)扭曲變形的手推小車。

（二） 技術(shù)鑒定情況

1.作業(yè)過程模擬情況

6月17日、6月23日，事故調(diào)查組根據(jù)企業(yè)作業(yè)指導(dǎo)書的描述，組織作業(yè)人員，按照作業(yè)指導(dǎo)書的作業(yè)手順及防護(hù)要求，分兩次對(duì)傾倒作業(yè)過程進(jìn)行模擬。調(diào)查組模擬了小車在滿載情況下進(jìn)行傾倒作業(yè)、小車在傾倒過程中掉入渣罐等情況。通過模擬，未發(fā)現(xiàn)正常作業(yè)過程中存在發(fā)生人員墜落的風(fēng)險(xiǎn)。

2.事故鑒定情況

事故調(diào)查組委托上海金藝檢測(cè)技術(shù)有限公司（簡(jiǎn)稱金藝公司），對(duì)傾倒作業(yè)過程進(jìn)行模擬計(jì)算。2015年6月23日，金藝公司出具了編號(hào)為201506230027-01的“6?6事故現(xiàn)場(chǎng)模擬”檢測(cè)報(bào)告，結(jié)論為“正常工作狀態(tài)下作業(yè)，操作者操作行為安全”。

2015年7月23日，事故調(diào)查組組織專家，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)照片、作業(yè)模擬錄像、技術(shù)分析等材料，對(duì)該起事故的情況進(jìn)行分析。專家認(rèn)為，作業(yè)人員在使用手推車傾倒噴涂料余料過程中操作不慎，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

3.殯葬證明情況

上海市公安局寶山分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《居民死亡殯葬證》（編號(hào)：No.0006790）:趙俊高的死亡原因?yàn)椋骸盁馈薄?/p>

五、 事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一） 直接原因

作業(yè)人員在使用手推車傾倒噴涂料余料過程中，操作不慎，從煉鋼平臺(tái)上墜落至渣罐。

（二） 間接原因

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。當(dāng)班班長(zhǎng)作為帶教師傅，對(duì)尚處實(shí)習(xí)期間的學(xué)徒作業(yè)過程未有效監(jiān)護(hù)。

（三） 事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海寶冶工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司“6?6”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

胡永金，寶冶技術(shù)公司工業(yè)爐窯車間電爐作業(yè)區(qū)丙班班長(zhǎng)，作為趙俊高的帶教師傅，對(duì)尚處實(shí)習(xí)期間的學(xué)徒作業(yè)過程未全程監(jiān)護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成寶冶技術(shù)公司對(duì)上述人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門。

責(zé)成中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)定對(duì)寶冶技術(shù)公司進(jìn)行約見談話。

七、 事故防范和整改措施

寶冶技術(shù)公司首先要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)本公司人員及協(xié)力人員的安全教育工作，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，督促?gòu)臉I(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，全面掌握本崗位的安全操作技能和安全操作技術(shù)。

其次要結(jié)合本次事故所暴露出來(lái)的問題，充分認(rèn)識(shí)到傾倒作業(yè)過程中，客觀上存在的臨邊作業(yè)現(xiàn)象，組織專家對(duì)作業(yè)全過程進(jìn)行專題研究，全面查找存在的安全隱患，并在此基礎(chǔ)上做好操作規(guī)程及其他相關(guān)技術(shù)文件的修訂、宣貫工作。