2014年5月8日21時(shí)45分左右，在由滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司承建的H1702A船內(nèi)，上海建峰船舶工程有限公司在7#大艙橫隔艙進(jìn)行噴漆收尾作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、上海公安邊防總隊(duì)，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 上海建峰船舶工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)建峰公司），住所：浦東新區(qū)蘆潮港鎮(zhèn)潮港路1758號(hào)1幢8406室，法定代表人：黃峰，經(jīng)營(yíng)范圍包括船舶除銹及涂裝、柴油機(jī)涂裝，鋼結(jié)構(gòu)件涂裝、制作、安裝及分段加工，船舶修造承包工程，防腐保溫工程、室內(nèi)裝修，船舶舾裝等。

2. 滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)滬東中華公司），住所：浦東新區(qū)浦東大道2851號(hào)，法定代表人：顧逖泉，經(jīng)營(yíng)范圍包括軍、民用船舶，海洋工程，船用柴油機(jī)的設(shè)計(jì)、制造、服務(wù)及維修等。

（二）合同簽訂情況

2014年2月25日，滬東中華公司與建峰公司簽訂《工程承包合同》，約定由建峰公司承包H1702A船分段的噴砂、打磨除銹和油漆作業(yè)以及該船的船塢涂裝作業(yè)。同時(shí)，雙方簽訂有《工程承包安全環(huán)保、職業(yè)病防治管理協(xié)議書(shū)》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

5月8日16時(shí)許，建峰公司油漆三組班組長(zhǎng)畢明超組織張昌良、桑東明等11名作業(yè)人員在H1702A船7#大艙進(jìn)行噴漆，其中組員桑東明、張昌良為一組，負(fù)責(zé)橫隔艙區(qū)域的噴漆。開(kāi)始作業(yè)時(shí)，桑東明將噴漆皮帶沿橫隔艙近船尾的艙口圍，經(jīng)艙口圍中部定位銷(xiāo)后布設(shè)至艙底，兩人從橫隔艙底層至甲板下第一層逐層噴漆，并在完成一層噴漆后，將噴漆皮帶蓄積在上一層平臺(tái)。21時(shí)30分左右，在完成噴漆后，張昌良從綁扎橋中部通道走到艙口圍收噴漆皮帶，桑東明在下層向上傳遞。21時(shí)45分左右，張昌良不慎從艙口圍墜落至艙底（墜落高度26.92m）。

桑東明聽(tīng)到叫聲后，發(fā)現(xiàn)張昌良已墜落至艙底，隨即聯(lián)系畢明超。畢明超從碼頭趕到7#大艙艙底，并撥打119、120，同時(shí)通知滬東中華公司。滬東中華公司組織人員用碼頭上的門(mén)座式起重機(jī)將吊籠送至7#大艙艙底。救援人員趕到后，與周?chē)藛T一同將張昌良抬至吊籠，并吊運(yùn)至碼頭。張昌良被送至崇明縣長(zhǎng)興鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。當(dāng)日23時(shí)36分，張昌良經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者張昌良，男，34歲，河南民權(quán)人，與建峰公司簽訂《勞務(wù)合同》。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約72萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在艙口圍區(qū)域作業(yè)時(shí)，違反建峰公司《HES管理手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定，未系掛安全帶，失穩(wěn)從平臺(tái)墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全責(zé)任未落實(shí)。建峰公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員未進(jìn)行有針對(duì)性的安全交底，及時(shí)提醒作業(yè)人員采取安全防護(hù)措施；未在巡查過(guò)程中對(duì)作業(yè)人員的系掛安全帶情況進(jìn)行認(rèn)真檢查。

2.安全履職不到位。建峰公司對(duì)安全管理人員未切實(shí)履行安全管理職責(zé)的情況失察；未能有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，建峰公司“5?8”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.張昌良，建峰公司油漆三組組員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.畢明超，建峰公司油漆三組班組長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3.許鑫鑫，建峰公司安全員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4.江方化，建峰公司安環(huán)科科長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

5.陸大生，建峰公司副總經(jīng)理兼H1702A船涂裝項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

責(zé)成建峰公司對(duì)上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管局備案。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

建峰公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門(mén)對(duì)建峰公司給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）建峰公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育,提高其遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的自覺(jué)性，確保各項(xiàng)規(guī)章制度的有效落實(shí)；要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全交底，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行提醒；要提升現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員的安全責(zé)任意識(shí)，督促其切實(shí)履行安全管理職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕安全巡查流于形式等現(xiàn)象。

（二）滬東中華公司要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)各承包單位的安全管理工作，審視其安全管理規(guī)章制度及安全責(zé)任制的執(zhí)行情況；要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，認(rèn)真排查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施的有效性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；要進(jìn)一步加強(qiáng)針對(duì)夜間作業(yè)的安全工作檢查力度。