2014年2月26日9時許，江蘇南通三建集團(tuán)有限公司三0分公司在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠一處廠房屋面作業(yè)時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇南通三建集團(tuán)有限公司三0分公司（以下簡稱三0公司）作為獨立生產(chǎn)單元隸屬于江蘇南通三建集團(tuán)有限公司（以下簡稱南通三建）。

南通三建，經(jīng)營范圍包括：房屋建筑工程施工總承包特級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級等。

2.上海寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱寶鋼技術(shù)）,經(jīng)營范圍包括：工業(yè)企業(yè)、建筑業(yè)、公用、交通領(lǐng)域設(shè)備設(shè)施的工程（含能源利用、防雷、消防設(shè)施、機(jī)電、爐窯、冶煉工程施工、混凝土預(yù)制構(gòu)件、房屋建筑工程施工）承包、維修等。

（二）合同簽署情況

1.2013年12月31日，寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠（簡稱煉鋼廠）與寶鋼技術(shù)簽訂《土建設(shè)備服務(wù)與維護(hù)業(yè)務(wù)總包管理協(xié)議》，將煉鋼廠區(qū)域內(nèi)的土建設(shè)備服務(wù)與維護(hù)項目委托寶鋼技術(shù)承擔(dān)，協(xié)議有效期自2014年1月1日至2014年12月31日。

2.2013年12月30日，寶鋼技術(shù)與南通三建簽訂《臨時協(xié)議書》，約定由南通三建承擔(dān)全廠維護(hù)結(jié)構(gòu)及土建零星結(jié)構(gòu)修理維修（檢測）項目。合同有效期自簽訂日起，至正式合同簽訂后終止。

同時，雙方簽訂《維修項目管理協(xié)議》，明確檢修業(yè)務(wù)實施和管理的具體事項，該協(xié)議有效期為2014年1月1日至2014年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年2月24日9時許，寶鋼技術(shù)點檢員吳高聲與三0公司區(qū)域建筑檢修班組長、現(xiàn)場安全員季寶龍至屋面平臺進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，并在組織作業(yè)人員安裝生命繩后進(jìn)行了安全確認(rèn)。

2月26日9時許，季寶龍組織王繼勛等4名組員在屋面平臺清灰。其中，王繼勛運灰，季寶龍將裝滿灰的清灰袋吊運至八層，其他人員進(jìn)行裝灰等作業(yè)。15時10分左右，王繼勛腳下的一塊瓦楞板突然斷裂，王繼勛墜落至八層平臺旁的氧槍移動平臺上（墜落高度約7.75米）。

事故發(fā)生后，季寶龍即電話通知三0公司安全負(fù)責(zé)人王漢平，并與其他3名工人趕到八層平臺，用繩子將王繼勛救至該平臺后，將其抬至電梯并轉(zhuǎn)移至地面。王漢平接到電話后，即趕往現(xiàn)場，并安排車輛將王繼勛送至上海市第一人民醫(yī)院寶山分院。26日15時50分，王繼勛經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，王繼勛，男，48歲，安徽阜陽人，與三0公司簽訂勞動合同。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)過程中，作業(yè)人員未按三0公司《屋面清灰工程作業(yè)指導(dǎo)書》（以下簡稱《作業(yè)指導(dǎo)書》）的規(guī)定及安全技術(shù)交底的要求系掛安全帶，當(dāng)踩在腐蝕的瓦楞板上時，瓦楞板斷裂，人員墜落至氧槍移動平臺。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場人員安全意識薄弱，未按方案施工。清灰時，未按照《作業(yè)指導(dǎo)書》的規(guī)定以及安全技術(shù)交底的要求，在屋面鋪設(shè)跳板作為施工通道。

2.現(xiàn)場安全管理缺失，監(jiān)督檢查不力。現(xiàn)場管理人員未有效督促作業(yè)人員落實安全防護(hù)措施，未按《作業(yè)指導(dǎo)書》的規(guī)定實施全過程巡視監(jiān)督。

3.現(xiàn)有的點檢方法存在缺陷，無法通過目測方式發(fā)現(xiàn)屋面瓦楞板隱蔽處已腐蝕的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，三0公司“2?26”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.王繼勛，三0公司區(qū)域建筑檢修班組組員，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.季寶龍，三0公司區(qū)域建筑檢修班組長、現(xiàn)場安全員，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

3.張永華，三0公司區(qū)域檢修項目負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成三0公司對上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

三0公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管部門對其予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）三0公司要加強(qiáng)對現(xiàn)場管理人員及作業(yè)人員的的安全教育，督促其遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。作業(yè)前，須嚴(yán)格落實安全技術(shù)交底的各項安全防護(hù)措施并切實執(zhí)行旁站巡視制度。

（二）寶鋼技術(shù)要對有類似生產(chǎn)安全事故隱患的場所、設(shè)施等進(jìn)行有針對性的排查，并結(jié)合現(xiàn)場作業(yè)的實際情況采取有效措施；要針對本次事故完善檢維修制度及點檢模式，指導(dǎo)承包單位安全作業(yè)，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）煉鋼廠要按照屬地管理原則，加強(qiáng)對進(jìn)入?yún)^(qū)域內(nèi)外來施工單位的協(xié)調(diào)、管理。