2013年8月9日15點(diǎn)50分左右，位于鹽城市鹽都區(qū)西環(huán)路與新都路交匯處西南側(cè)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目俊知香檳公館2號(hào)樓建設(shè)工地，發(fā)生一起塔吊頂升作業(yè)過(guò)程中頂部倒塌事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。經(jīng)市政府“8.9”事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日，經(jīng)省安委會(huì)辦公室審核，市政府批復(fù)同意對(duì)該起事故的調(diào)查處理意見(jiàn)。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：

一、事故基本情況

鹽都區(qū)俊知香檳公館地產(chǎn)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目建設(shè)單位為鹽城俊知地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱俊知地產(chǎn)公司），該項(xiàng)目占地90.1畝，建設(shè)規(guī)模13.24萬(wàn)平方米，總投資5.5億元。其中，一期一標(biāo)段(含1號(hào)、2號(hào)、門(mén)樓商鋪)建筑面積26135.29平方米,工程造價(jià)2980.56萬(wàn)元。2號(hào)樓總建筑面積12386.51平方米，樓層25層，高度75.9米。至事發(fā)時(shí)，2號(hào)樓主體已施工至21層，高度約65米。

該項(xiàng)目總承包施工單位為無(wú)錫市世達(dá)建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱無(wú)錫世達(dá)公司），監(jiān)理單位為鹽城市萬(wàn)方工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱萬(wàn)方監(jiān)理公司）。

2012年11月，產(chǎn)權(quán)備案登記編號(hào)蘇JK-T01001，型號(hào)QTZ63A塔吊所有人張彩祥，掛靠鹽城市神龍建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱神龍租賃公司），與無(wú)錫世達(dá)公司洽談塔吊租賃業(yè)務(wù)，雙方簽訂了《建筑設(shè)備租賃合同》，無(wú)錫世達(dá)公司將俊知香檳公館項(xiàng)目2號(hào)樓塔吊租賃、安裝、拆卸等工程業(yè)務(wù)全部分包給不具備安裝、拆卸資質(zhì)的神龍租賃公司。合同中約定2號(hào)樓塔吊租金及其它費(fèi)用由工程施工項(xiàng)目部直接與張彩祥結(jié)算。張彩祥又將2號(hào)樓塔吊安裝、拆卸工程轉(zhuǎn)包給鹽城市鑫榮建筑設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱鑫榮安裝公司）。

2012年11月22日，2號(hào)樓塔吊進(jìn)行安裝并投入使用。在進(jìn)行第一次頂升作業(yè)時(shí)，鑫榮安裝公司提出更換頂升橫梁的建議，塔吊生產(chǎn)單位常州市振順建設(shè)機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱常州振順公司）非法對(duì)頂升橫梁進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，組織生產(chǎn)了僅此一個(gè)設(shè)計(jì)上存在缺陷的頂升橫梁，未經(jīng)檢驗(yàn)合格非法出廠安裝。

2013年8月9日上午7時(shí)左右，塔吊產(chǎn)權(quán)人張彩祥、塔吊駕駛員孫宏波，鑫榮安裝公司塔吊安裝人員劉衛(wèi)榮、李華來(lái)到俊知香檳公館項(xiàng)目工地，對(duì)2號(hào)樓塔吊進(jìn)行第三次附著、頂升作業(yè)。下午15時(shí)50分左右，在完成第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)加裝后，進(jìn)行第三節(jié)頂升、加節(jié)作業(yè)時(shí)，塔吊起重臂、平衡臂、塔帽、回轉(zhuǎn)支承、頂升套架等上部結(jié)構(gòu)重心偏移，突然失穩(wěn)并墜落地面，兩名頂升作業(yè)人員劉衛(wèi)榮、李華及塔吊駕駛員孫宏波從70米左右高度墜落。

二、事故原因

（一）直接原因

1.塔吊操作人員違規(guī)操作。塔吊操作人員在進(jìn)行頂升作業(yè)時(shí)，未能將塔吊配平，確保平衡，致使第一步頂升高度到位后，套架和標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的相對(duì)位置不正確。在此情況下，塔吊操作人員違規(guī)松開(kāi)回轉(zhuǎn)剎車(chē)，進(jìn)行回轉(zhuǎn)或變幅操作，以求實(shí)現(xiàn)套架和標(biāo)準(zhǔn)節(jié)相對(duì)位置的準(zhǔn)確。從而造成塔吊上部結(jié)構(gòu)重心偏移、失穩(wěn);

2.塔吊頂升橫梁設(shè)計(jì)存在缺陷。更換后的頂升橫梁，改變了原油缸支座的銷(xiāo)軸方向（與更換前作90度調(diào)整），且安裝塔吊橫梁的油缸支座中心與頂板踏步槽支撐軸不在同一軸線上。提供的頂升橫梁更改設(shè)計(jì)圖紙與更換后安裝的實(shí)物之間，還存在部分尺寸不符，在產(chǎn)品制造質(zhì)量檢驗(yàn)管理上存在混亂現(xiàn)象。

（二）間接原因

1.無(wú)錫世達(dá)公司非法分包，現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。該公司將俊知香檳公館項(xiàng)目2號(hào)樓塔吊安裝、拆卸工程非法分包給不具備資質(zhì)的神龍租賃公司；安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未審核塔吊安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案有關(guān)附著、頂升等方面的內(nèi)容，未指定專職設(shè)備管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，專職安全生產(chǎn)管理人員未對(duì)塔吊安裝、拆卸、使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.神龍租賃公司非法承包，安全管理混亂。該公司不具備資質(zhì)同意個(gè)人張彩祥非法掛靠公司資質(zhì)承包俊知香檳公館項(xiàng)目2號(hào)樓塔吊租賃、安裝、拆卸工程；張彩祥又將2號(hào)樓塔吊安裝、拆卸工程非法轉(zhuǎn)包給鑫榮安裝公司，無(wú)建筑施工特種作業(yè)操作資格證，非法參加塔吊頂升作業(yè)地面工作；該公司未按規(guī)定建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，公司負(fù)責(zé)人尤如紅、李穎未經(jīng)安全培訓(xùn)無(wú)證上崗，未建立設(shè)備管理、教育培訓(xùn)、隱患排查治理等規(guī)章制度及相關(guān)臺(tái)帳，是這起事故發(fā)生的次要原因。

3.鑫榮安裝公司違章作業(yè)，安全管理混亂。該公司對(duì)建筑塔吊安裝拆卸工操作資格證書(shū)審查把關(guān)不嚴(yán)，未編制塔吊安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案有關(guān)附著、頂升等方面的內(nèi)容，未組織安全施工技術(shù)交底，塔吊操作人員配備不足，違章作業(yè)；公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未按規(guī)定配備專職安全員，安全管理規(guī)章制度不全，是這起事故發(fā)生的次要原因。

4.萬(wàn)方監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作嚴(yán)重不力。未對(duì)塔吊安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案有關(guān)附著、頂升等方面的內(nèi)容進(jìn)行審查，未制定塔吊附著、頂升安全監(jiān)理工作流程、方法和措施，未對(duì)塔吊附著、頂升實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理；項(xiàng)目監(jiān)理部安全管理混亂，進(jìn)場(chǎng)監(jiān)理人員與備案人員不符；專業(yè)培訓(xùn)不到位，項(xiàng)目監(jiān)理部人員對(duì)塔吊頂升安裝作業(yè)缺乏專業(yè)的監(jiān)理知識(shí)，是這起事故發(fā)生的次要原因。

5.常州振順公司非法生產(chǎn)，技術(shù)管理混亂。該公司不具備設(shè)計(jì)資質(zhì)非法對(duì)該塔吊頂升橫梁進(jìn)行設(shè)計(jì)變更、生產(chǎn)和更換，更換后的頂升橫梁設(shè)計(jì)存在缺陷，是這起事故發(fā)生的次要原因。

6.鹽都區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站在建設(shè)工程安全管理上存在巡查工作不到位, 是這起事故發(fā)生的一定原因。

三、對(duì)相關(guān)部門(mén)和單位人員責(zé)任追究情況

根據(jù)市政府批復(fù)的意見(jiàn)，依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)14名事故責(zé)任人員作出嚴(yán)肅處理，其中，3名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理，11名責(zé)任人分別受到政紀(jì)處分和行政處罰（具體處理情況見(jiàn)附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)無(wú)錫世達(dá)公司給予罰款23萬(wàn)元行政處罰；對(duì)神龍租賃公司、鑫榮安裝公司、萬(wàn)方監(jiān)理公司、常州振順公司分別給予罰款20萬(wàn)元的行政處罰。市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請(qǐng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對(duì)無(wú)錫世達(dá)公司、鑫榮安裝公司分別給予暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，在2年內(nèi)不得增加資質(zhì)升級(jí)行政處罰；對(duì)萬(wàn)方監(jiān)理公司給予在2年內(nèi)不得增加資質(zhì)升級(jí)的行政處罰。同時(shí)，責(zé)成鹽都區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向鹽都區(qū)人民政府作出書(shū)面檢查。責(zé)成鹽都區(qū)人民政府向鹽城市人民政府作出書(shū)面檢查。

四、有關(guān)加強(qiáng)建筑施工安全管理的工作要求

（一）牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要深刻吸取這起事故的教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展的理念，牢牢堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線，正確處理好經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和“一崗雙責(zé)”工作要求,認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé),切實(shí)將政府部門(mén)安全監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全主體責(zé)任落實(shí)到位。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要從根本上強(qiáng)化安全意識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理等方面的法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決克服重生產(chǎn)、重效益、輕安全、輕投入的思想，要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績(jī)效考核和責(zé)任追究；依法保證安全生產(chǎn)投入，堅(jiān)持科技興安，提升本質(zhì)安全水平；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理；加大安全檢查力度，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象；認(rèn)真排查和治理各類(lèi)事故隱患，將事故消滅在萌芽狀態(tài)；加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)處置事故災(zāi)難的能力，堅(jiān)決防止各類(lèi)事故發(fā)生。

（三）切實(shí)加強(qiáng)建筑起重機(jī)械設(shè)備管理。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要督促和教育員工嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，杜絕“三違”行為。加強(qiáng)建筑起重機(jī)械設(shè)備管理，出租單位要做好建筑起重機(jī)械定期檢測(cè)、自行檢查、維護(hù)保養(yǎng)等工作，并建立健全建筑起重機(jī)械安全技術(shù)檔案。安裝單位要加強(qiáng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)，認(rèn)真編制建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程專項(xiàng)施工方案，做好安全施工技術(shù)交底工作，落實(shí)專業(yè)技術(shù)人員和專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。使用單位必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，設(shè)置相應(yīng)的設(shè)備管理機(jī)構(gòu)或者配備專職的設(shè)備管理人員強(qiáng)化管理，指定專職設(shè)備管理人員、專職安全生產(chǎn)管理人員加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，對(duì)在用的建筑起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置等進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。建設(shè)工程監(jiān)理單位在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時(shí)更要抓好工程的安全管理，嚴(yán)格審查施工單位編制安全技術(shù)措施和危險(xiǎn)性較大的分部、分項(xiàng)工程安全專項(xiàng)施工方案，對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工工序進(jìn)行旁站監(jiān)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)施工作業(yè)。生產(chǎn)單位要加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量管理體系建設(shè)，對(duì)建筑起重機(jī)械及部件進(jìn)行改造時(shí)，必須委托有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)，并將相關(guān)的技術(shù)要求及時(shí)反饋給使用單位或安裝單位。

（四）強(qiáng)化施工項(xiàng)目監(jiān)管。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要加大對(duì)建設(shè)工程監(jiān)管力度，督促建設(shè)單位加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施全過(guò)程的管理，要繼續(xù)組織開(kāi)展“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊非法掛靠、非法分包、非法轉(zhuǎn)包、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法行為，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲制裁和懲處安全生產(chǎn)典型案件，不留死角，不漏盲點(diǎn)，對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)堅(jiān)決依法從嚴(yán)查處。

（五）加強(qiáng)建筑行業(yè)管理。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要進(jìn)一步加強(qiáng)建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，強(qiáng)化我市工程建設(shè)領(lǐng)域施工安全監(jiān)管，切實(shí)提高施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理與防范水平。要深入開(kāi)展工程建設(shè)領(lǐng)域塔吊專項(xiàng)整治活動(dòng)，認(rèn)真排查事故隱患，強(qiáng)化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場(chǎng)安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。