2019年9月22日，遼寧眾星農(nóng)業(yè)科技發(fā)展有限公司在安裝戶外廣告牌時(shí)發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《遼寧省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，朝陽(yáng)市政府批準(zhǔn)成立了遼寧眾星農(nóng)業(yè)科技發(fā)展有限公司“9·22”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由市應(yīng)急局牽頭、公安局、總工會(huì)派員組成，并邀請(qǐng)朝陽(yáng)市監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)，以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

（一）事故單位概況

1.遼寧眾星農(nóng)業(yè)科技發(fā)展有限公司有關(guān)情況。

（1）遼寧眾星農(nóng)業(yè)科技發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱眾星公司）基本情況。眾星公司于2019年4月28日，在凌源市行政審批局注冊(cè)登記取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。登記注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人張某發(fā)，經(jīng)營(yíng)范圍：農(nóng)業(yè)文化產(chǎn)品技術(shù)開(kāi)發(fā)、咨詢、服務(wù)、轉(zhuǎn)讓；組織藝術(shù)文化交流，承辦展覽、展示活動(dòng)；園林綠化；旅游信息咨詢；廣告設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布；農(nóng)產(chǎn)品銷(xiāo)售；肥料生產(chǎn)、銷(xiāo)售；農(nóng)業(yè)種苗培育、銷(xiāo)售；食用菌培育、銷(xiāo)售；食用農(nóng)產(chǎn)品深加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售。注冊(cè)資本人民幣貳仟萬(wàn)元整，住所：遼寧省朝陽(yáng)市凌源市農(nóng)產(chǎn)品加工園區(qū)（小城子鎮(zhèn)楊大營(yíng)子村）。眾星公司任命劉某偉為總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作。

（2）租賃房屋有關(guān)情況。2019年4月19日，眾星公司法定代表人張某發(fā)與凌源市尚福貿(mào)易有限公司簽訂《租賃合同》，租賃凌源市華源商務(wù)廣場(chǎng)部六層北部四間辦公室，該承租單元建筑面積約為130m2，承租單元規(guī)劃用途為辦公，租賃期限為一年，租金貳萬(wàn)元?！蹲赓U合同》第二項(xiàng)租賃用途中寫(xiě)明眾星公司應(yīng)以本合同承租單元為注冊(cè)地，以自身名義注冊(cè)經(jīng)營(yíng)主體，領(lǐng)取有關(guān)證照。眾星公司至事故發(fā)生時(shí)，未以租賃的華源商務(wù)廣場(chǎng)部作為注冊(cè)地重新注冊(cè)經(jīng)營(yíng)主體，并領(lǐng)取有關(guān)證照。

2.凌源市信達(dá)美工部有關(guān)情況。

（1）凌源市信達(dá)美工部（以下簡(jiǎn)稱信達(dá)美工部）基本情況。信達(dá)美工部于2018年5月29日在凌源市市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)登記取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。登記類型個(gè)體工商戶，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者韓某靜，經(jīng)營(yíng)范圍：美工、復(fù)印、打字、美工制作。其經(jīng)營(yíng)范圍不含戶外廣告安裝。

（2）《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》出租情況。劉某濤系凌源市捷達(dá)辦公耗材經(jīng)銷(xiāo)部的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，由于其注冊(cè)登記的經(jīng)營(yíng)范圍不能進(jìn)行戶外廣告制作安裝。2018年11月20日，劉某濤與信達(dá)美工的韓某靜簽訂《施工合同》，合同中載明：由于劉某濤沒(méi)有戶外廣告制作安裝資質(zhì)，借用韓某靜的營(yíng)業(yè)執(zhí)照進(jìn)行戶外施工，按合同價(jià)格5%給付韓某靜費(fèi)用，施工方案、材料、安全等事項(xiàng)與韓某靜無(wú)關(guān)。劉某濤遂使用信達(dá)美工的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和公章對(duì)外承攬戶外廣告制作安裝業(yè)務(wù)。

（二）廣告牌制作安裝項(xiàng)目發(fā)包情況

眾星公司未按照《遼寧省城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)定》①的有關(guān)規(guī)定，辦理戶外廣告、招牌的審批手續(xù)，即在租賃的華源商務(wù)廣場(chǎng)部設(shè)置戶外廣告、招牌。2019年9月初，經(jīng)他人介紹，眾星公司的總經(jīng)理劉占偉聯(lián)系到了劉某濤，雙方初步商定項(xiàng)目?jī)?nèi)容及價(jià)格。2019年9月7日，劉某濤攜帶信達(dá)美工部的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、公章到眾星公司，劉某偉與其簽訂了《廣告牌制作安裝合同書(shū)》和《安全協(xié)議書(shū)》。合同中載明：項(xiàng)目名稱是廣告牌制作安裝，費(fèi)用共肆萬(wàn)壹仟元整，工程工期2019年9月8日至9月24日；甲方根據(jù)乙方提供的制作原材料的工藝標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收，并由乙方安全可靠的安裝完畢，甲方現(xiàn)場(chǎng)簽字驗(yàn)收合格。《安全協(xié)議書(shū)》中載明：甲方和乙方在合同期內(nèi)，都必須切實(shí)履行各自應(yīng)承擔(dān)的安全職責(zé)，確保操作安全；作業(yè)期間，乙方指派專人負(fù)責(zé)高空作業(yè)的有關(guān)安全監(jiān)督、管理工作，甲方協(xié)助監(jiān)督檢查工作；甲方不定期檢查乙方操作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)乙方人員在生產(chǎn)工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)程制度的行為予以制止和糾正，對(duì)嚴(yán)重違章的行為立即勒令停止工作；乙方制定的操作流程必須經(jīng)甲方審核合格后，方能做開(kāi)工前的準(zhǔn)備；乙方現(xiàn)場(chǎng)操作中，必須嚴(yán)格執(zhí)行《高空作業(yè)管理制度》；乙方操作人員應(yīng)對(duì)所在的工作區(qū)域、環(huán)境、操作設(shè)施、設(shè)備、工具等進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止工作，并經(jīng)落實(shí)整改后方準(zhǔn)繼續(xù)工作；乙方應(yīng)在施工現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真落實(shí)安全設(shè)備、安全用品的安裝和使用，保證施工安全。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

自2019年9月8日，劉某濤組織付某（自然人，電焊工，未取得《特種作業(yè)操作證》）、王某（自然人、力工）、李某忠（自然人，電焊工，未取得《特種作業(yè)操作證》）等人，陸續(xù)為眾星公司制作完成了一個(gè)14m×7m的牌匾，牌匾的背架用了36根4×8和4×6的鍍鋅方鋼；點(diǎn)光源鐵字和

①《遼寧省城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)定》第十六條?設(shè)置戶外廣告、招牌及閱報(bào)欄、招貼欄、指路標(biāo)示牌、櫥窗、畫(huà)廊、霓虹燈、電子顯示屏等設(shè)施，必須經(jīng)市容和環(huán)境衛(wèi)生主管部門(mén)同意后，按照有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)，并定期維修。對(duì)脫落、易倒塌的設(shè)施，設(shè)置單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)拆除。超過(guò)審批期限的，應(yīng)當(dāng)有關(guān)規(guī)定辦理延期手續(xù)或者自行拆除。

一個(gè)直徑2.8m圓形、背部彩鋼板和鐵板、方鋼壓圓、內(nèi)設(shè)發(fā)光點(diǎn)的公司標(biāo)志燈箱。劉某濤聯(lián)系了齊某波（自然人，男，36歲，未取得從事高處作業(yè)的《特種作業(yè)操作證》②），雇傭其安裝廣告牌匾、廣告燈箱、美工鐵字，費(fèi)用共8000元。2019年9月17日至21日，劉某濤雇傭了一臺(tái)吊車(chē)，組織齊某波、付某、李某忠、王某等人進(jìn)行牌匾和美工鐵字的吊運(yùn)安裝作業(yè)。齊某波進(jìn)行高處安裝作業(yè)時(shí)使用的是其自帶的座板式單人吊具。他將樓頂女兒墻內(nèi)側(cè)的消防管道作為掛點(diǎn)裝置的固定栓固點(diǎn)，通過(guò)手控下降器沿工作繩將座板下移或固定在任意高度進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)時(shí)未使用柔性導(dǎo)軌、墜落懸掛安全帶、安全繩等防墜落保護(hù)系統(tǒng)。齊某波一天需使用座板式單人吊具自樓頂?shù)降孛?、8次。每天吊運(yùn)安裝工作完成后，座板式單人吊具的工作繩仍在樓頂消防管道上固定未拆除。

9月22日13時(shí)，劉某濤組織齊某波、付某、王某、李某忠進(jìn)行廣告燈箱吊運(yùn)安裝。付某、王某、李某忠將標(biāo)志燈箱在樓下廣場(chǎng)空地捆綁好，齊某波使用座板式單人吊具在五層樓外墻壁上安裝完穿墻螺絲后，他們四人合力將燈箱由地

②《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門(mén)的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。

?特種作業(yè)目錄：3高處作業(yè)指專門(mén)或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。

3.2高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)指在高處從事安裝、維護(hù)、拆除的作業(yè)。適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)。

面拉至預(yù)安裝位置，這時(shí)劉某濤已到對(duì)面二樓看安裝效果，劉占偉也在安裝現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)過(guò)往行人。齊某波準(zhǔn)備再次到五層樓外安裝廣告燈箱，他使用座板式單人吊具由樓頂慢慢下降，當(dāng)下降至六層時(shí)工作繩斷裂，齊某波下降速度瞬間加快，身體發(fā)生傾斜旋轉(zhuǎn)后急速墜落到地面當(dāng)場(chǎng)死亡。劉某濤在組織指揮廣告牌匾、美工字、廣告燈箱吊運(yùn)安裝過(guò)程中，未制定方案，未落實(shí)安全措施；對(duì)齊某波未使用柔性導(dǎo)軌、墜落懸掛安全帶、安全繩等防墜落保護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行高處安裝作業(yè)行為未進(jìn)行制止。

（二）善后處置情況

事故發(fā)生后，劉某濤向110報(bào)案，凌源市人民政府立即組織應(yīng)急、公安等部門(mén)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織處理善后有關(guān)工作。

三、事故直接原因和性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

作業(yè)人員進(jìn)行高處安裝作業(yè)時(shí)，使用的座板式單人吊具的工作繩因長(zhǎng)期使用磨損最終斷裂，作業(yè)人員未使用柔性導(dǎo)軌、墜落懸掛安全帶、安全繩等防墜落保護(hù)系統(tǒng)，致使作業(yè)人員在超過(guò)15m以上墜落高度基準(zhǔn)面墜落死亡。

（二）人為破壞等因素排除情況

經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家技術(shù)分析，排除人為破壞等因素引起事故發(fā)生的可能性。

（三）事故性質(zhì)

遼寧眾星農(nóng)業(yè)科技發(fā)展有限公司“9·22”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）眾星公司

違反《遼寧省城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)定》，未經(jīng)審批擅自安裝戶外廣告、招牌；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，將戶外廣告安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)承包單位使用未取得《特種作業(yè)操作證》人員從事高處安裝作業(yè)、作業(yè)人員不使用防墜落保護(hù)系統(tǒng)冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未進(jìn)行制止。

（二）信達(dá)美工部

違反《個(gè)體工商戶條例》的規(guī)定，將《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》出租給他人使用，超過(guò)經(jīng)營(yíng)范圍從事戶外廣告安裝；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，組織危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)未制定方案，未落實(shí)相應(yīng)安全措施，雇傭未取得《特種作業(yè)操作證》人員從事高處安裝作業(yè)。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（2人）

1.齊某波，自然人。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，未取得《特種作業(yè)操作證》擅自從事高處安裝作業(yè)，未使用柔性導(dǎo)軌、墜落懸掛安全帶、安全繩等防墜落保護(hù)系統(tǒng)冒險(xiǎn)進(jìn)行高處安裝作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.劉某濤，凌源市捷達(dá)辦公耗材經(jīng)銷(xiāo)部的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，未取得戶外廣告安裝《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，不具備安全生產(chǎn)條件，擅自從事戶外廣告安裝；雇傭未取得《特種作業(yè)操作證》人員從事高處安裝作業(yè)；違章指揮高處安裝危險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)齊某波未使用防墜落保護(hù)系統(tǒng)冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未進(jìn)行制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）給予行政處罰的單位和人員

1.眾星公司，違反《遼寧省城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)定》，未經(jīng)審批擅自安裝戶外廣告、招牌；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，將戶外廣告安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)承包單位使用未取得《特種作業(yè)操作證》人員從事高處安裝作業(yè)、作業(yè)人員不使用防墜落保護(hù)系統(tǒng)冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未進(jìn)行制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款二十五萬(wàn)元的行政處罰。

2.信達(dá)美工部，違反《個(gè)體工商戶條例》的規(guī)定，將《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》出租給他人使用，超過(guò)經(jīng)營(yíng)范圍從事戶外廣告安裝；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，組織危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)未制定方案，未落實(shí)相應(yīng)安全措施，雇傭未取得《特種作業(yè)操作證》人員從事高處安裝作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由凌源市政府吊銷(xiāo)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，依法予以關(guān)閉。

3.劉某偉，眾星公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，將戶外廣告安裝項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的單位，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第一款、第二款的規(guī)定，建議合并給予罰款二萬(wàn)元行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）全面落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)

凌源市政府要組織各行業(yè)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)全面落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，將安全生產(chǎn)工作與本部門(mén)的業(yè)務(wù)工作同時(shí)安排部署、統(tǒng)籌推進(jìn)。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)戶外廣告、招牌及閱報(bào)欄、招貼欄、指路標(biāo)示牌、櫥窗、畫(huà)廊、霓虹燈、電子顯示屏等設(shè)施的安裝、維修環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，對(duì)脫落、易倒塌的設(shè)施，要督促設(shè)置單位及時(shí)拆除，消除安全隱患。加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊無(wú)證上崗行為，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）全面加強(qiáng)無(wú)證無(wú)照查處工作

要嚴(yán)格按照《遼寧省無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)查處規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)無(wú)證無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為的查處，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，要予以嚴(yán)肅處理，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的要予以取締關(guān)閉。

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