江蘇鳳鳴化學科技有限公司“3?26”一般爆炸事故調(diào)查報告
2017年3月26日8時30分左右,江蘇鳳鳴化學科技有限公司(以下簡稱鳳鳴公司)碳酸乙烯酯生產(chǎn)車間發(fā)生一起爆炸事故,直接經(jīng)濟損失378.444843萬元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)泰州市人民政府授權(quán),2017年3月27日,泰州市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會以及泰興市安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組,并邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院參加,對這起事故進行調(diào)查。同時,事故調(diào)查組聘請3位專家組成專家組對事故原因進行了分析。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析、專家論證,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位和有關(guān)人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
鳳鳴公司,于2002年9月26日成立,法定代表人李曉鳳。
(二)發(fā)生事故車間的情況
鳳鳴公司碳酸乙烯酯車間主要生產(chǎn)工藝為二氧化碳與環(huán)氧乙烷通過兩臺反應(yīng)器(第一反應(yīng)器、第二反應(yīng)器)串聯(lián)反應(yīng)生成碳酸乙烯酯。反應(yīng)使用的原料環(huán)氧乙烷,火災(zāi)危險類別為甲A類,爆炸極限3~100%(V),一旦泄漏與空氣混合會形成爆炸性混合氣體。
車間主體建筑是五跨二層混凝土框架結(jié)構(gòu)。西起第一、二跨為甲類裝置設(shè)備區(qū),第一跨內(nèi)主要有環(huán)氧乙烷計量罐;第二跨內(nèi)為第一反應(yīng)器(主反應(yīng)器)和第二反應(yīng)器,第二反應(yīng)器位于第一反應(yīng)器南側(cè);第三、四、五跨為丙類裝置設(shè)備區(qū),主要是碳酸乙烯酯蒸餾設(shè)備;在第二跨與第三跨之間設(shè)有隔墻,隔墻南側(cè)設(shè)有一樘雙扇防火門。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年3月26日7時50分左右,儀表操作工趙玉琴與呂紅、計量工楊慈英與黃云珠在控制室交接班,雙方確認碳酸乙烯酯裝置運行正常。8時前,生產(chǎn)廠長殷江榮來到控制室,發(fā)現(xiàn)第一反應(yīng)器的第一溫度控制點溫度顯示緩慢下降(正常反應(yīng)溫度為180℃,此時小于160℃)、液位較低(此時為50%,正常時為反應(yīng)器容積的60%-80%),殷江榮認為第一反應(yīng)器物料偏少,關(guān)閉了第二反應(yīng)器的出料閥門。約20分鐘后,第一反應(yīng)器溫度和液位上升,殷江榮準備重新打開第二反應(yīng)器的出料閥門時,發(fā)現(xiàn)第二反應(yīng)器底部法蘭面東南方向發(fā)生泄漏,泄漏物中的環(huán)氧乙烷迅速揮發(fā)、擴散,從未關(guān)閉的第二、第三跨隔墻上的防火門沖入、彌漫蒸餾裝置區(qū)域空間。呂紅立即停計量槽并打開第一反應(yīng)器排空閥進行降壓,同時開啟第一反應(yīng)器冷卻水進行降溫。此時,泄漏點的泄漏量變大,殷江榮通知呂紅和黃云珠撤離,2分鐘后,碳酸乙烯酯車間發(fā)生爆炸。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,殷江榮立即撥打119,20分鐘后,消防隊員趕到撲滅現(xiàn)場火勢。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
此次事故未造成人員傷亡。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失
此次事故共造成直接經(jīng)濟損失378.444843萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
碳酸乙烯酯車間第二反應(yīng)器底部法蘭墊片因超壓爆破泄漏,泄漏物料中的環(huán)氧乙烷與空氣混合,形成爆炸性混合氣體,從未關(guān)閉的第二、第三跨隔墻上的防火門沖入車間第三跨,遇點火源發(fā)生爆炸。
2.間接原因
(1)現(xiàn)場操作人員處置不當。殷江榮發(fā)現(xiàn)碳酸乙烯酯裝置運行不正常時,未對現(xiàn)場生產(chǎn)設(shè)備進行檢查,未對原因進行分析,主觀判斷為第一反應(yīng)器料少,采取關(guān)閉第二反應(yīng)器出料閥門的方式,造成反應(yīng)系統(tǒng)超壓,法蘭墊片爆破。
(2)鳳鳴公司現(xiàn)場安全管理不到位。鳳鳴公司在生產(chǎn)過程中未按要求關(guān)閉在第二跨與第三跨之間的雙扇防火門,導(dǎo)致泄漏物中的環(huán)氧乙烷從未關(guān)閉的第二、第三跨隔墻上的防火門沖入、彌漫丙類蒸餾裝置區(qū)域空間。
(3)鳳鳴公司操作人員安全教育培訓(xùn)不到位。鳳鳴公司未對生產(chǎn)工藝和安全風險進行認真辨識和分析,未完善現(xiàn)場處置方案,未對員工進行異常情況處置培訓(xùn)和應(yīng)急演練。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,江蘇鳳鳴化學科技有限公司“3·26”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議
(一)事故責任人及處理建議
1.李曉鳳,鳳鳴公司法定代表人,未組織制定本單位安全教育培訓(xùn)計劃,未及時消除防火門未關(guān)閉等生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定,對其處以2016年年收入30%的罰款。
2.殷江榮,鳳鳴公司生產(chǎn)廠長,負責公司日常生產(chǎn)工作,未及時消除防火門未關(guān)閉等生產(chǎn)安全事故隱患,在發(fā)生異常情況后現(xiàn)場處置不當,對事故的發(fā)生負有責任,建議由鳳鳴公司按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。
3.翁霞,鳳鳴公司安全員,負責公司安全生產(chǎn)工作,未及時消除防火門未關(guān)閉等生產(chǎn)安全事故隱患,未能發(fā)現(xiàn)并消除日常工作中未制定安全教育培訓(xùn)計劃、未對生產(chǎn)工藝和安全風險進行認真辨識和分析等安全管理缺陷,對事故的發(fā)生負有責任,建議由鳳鳴公司按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。
(二)事故責任單位及處理建議
鳳鳴公司,未能嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,未對生產(chǎn)工藝和安全風險進行認真辨識和分析,未組織職工進行異常情況培訓(xùn)和應(yīng)急演練,對事故的發(fā)生負有責任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定,對鳳鳴公司處以罰款。
六、事故防范和整改措施建議
1.鳳鳴公司要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,逐級明確并嚴格執(zhí)行崗位責任,制定切實可行的崗位操作規(guī)程和應(yīng)急處置措施,明確異常狀況下的處置措施,加強對職工的安全教育和操作技能培訓(xùn),確保生產(chǎn)安全。
2.泰興市黃橋鎮(zhèn)人民政府要認真吸取事故教訓(xùn),切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任,加大轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位特別是危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管,加大隱患排查督促力度,防止類似事故再次發(fā)生。