2013年6月23日10時45分左右，位于浦東新區(qū)浦東北路2031號的上海華誼丙烯酸有限公司（以下簡稱“丙烯酸公司”）丙二車間U3100單元的R3102氧化反應(yīng)器（以下簡稱“反應(yīng)器”）發(fā)生爆燃并引發(fā)火災(zāi)。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施?生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例?的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同浦東新區(qū)相關(guān)部門，并邀請浦東新區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:

　　一、基本情況

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　　丙烯酸公司，成立于1993年9月2日，住所浦東新區(qū)浦東北路2031號，為上海華誼（集團(tuán)）公司下屬國有有限責(zé)任公司，法定代表人王霞，經(jīng)營范圍:丙烯酸、丙烯酸甲酯、丙烯酸乙酯、丙烯酸丁酯、丙烯酸辛酯、２－乙基已酯及丙烯酸酯系列產(chǎn)品及深加工產(chǎn)品、化工原料、輔料、化工催化劑、助劑的加工制造及其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)，化工機(jī)械常壓設(shè)備制造、安裝及配件產(chǎn)品的技術(shù)服務(wù)、開發(fā)、咨詢、轉(zhuǎn)讓，勞務(wù)，冷凍服務(wù)，塑料制品的生產(chǎn)和銷售，經(jīng)營按上海市外經(jīng)貿(mào)委核準(zhǔn)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，經(jīng)營本企業(yè)進(jìn)料加工及“三來一補(bǔ)”業(yè)務(wù)（企業(yè)經(jīng)營涉及行政許可的，憑許可證件經(jīng)營）。屬于危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）WH安許證字〔00009〕。

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　　發(fā)生事故的裝置為丙二車間U3100單元。2004年6月，事故裝置投入使用。2013年6月5日，丙烯酸公司按計劃對事故裝置停車大修。檢修主要工作是更換R3101反應(yīng)器催化劑以及機(jī)泵、設(shè)備的年度計劃檢修，共計項目207項，6月21日完成所有項目檢修并驗收合格交付生產(chǎn)。R3102反應(yīng)器催化劑未安排更換，也未安排檢（測）修。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

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　　6月21日8時45分始，丙二車間按開車方案，逐步完成了系統(tǒng)氣密測試、原輔物料準(zhǔn)備等開車前準(zhǔn)備工作；22時，開始注入熱空氣升溫。

　　6月22日16時，熱媒鹽開始升溫；18時，完成各項熱緊工作。6月23日9時5分，完成《U3100單元開車確認(rèn)表》全部18項開車條件確認(rèn)；9時8分，投料開車。按照《U3100一反催化劑升負(fù)荷方案》逐步提升負(fù)荷；10時30分，負(fù)荷升至30%。

　　10時35分，操作工發(fā)現(xiàn)R3102反應(yīng)器TI31058測溫點溫度異常上升，操作工按照操作要求進(jìn)行調(diào)整操作，將R3102反應(yīng)器溫度下調(diào)。10時45分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)R3102反應(yīng)器上部冒黃煙。

　　10時47分，操作工采取主動手動聯(lián)鎖，將U3100單元緊急停車，切斷進(jìn)料，保安氮氣進(jìn)入反應(yīng)器置換。R3102反應(yīng)器熔鹽溫度得以控制，但10時52分開始快速上升，10時56分，監(jiān)控到熔鹽溫度升至440℃，超過儀表量程。

　　11時左右，R3102反應(yīng)器發(fā)生第一次閃爆，隨后的10分鐘內(nèi)又發(fā)生了2次閃爆。爆燃產(chǎn)生的明火引燃了R3102反應(yīng)器下方的2個裝有阻聚劑的儲罐，引發(fā)大火。

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　　消防部門接報后先后出動50余輛消防車前往現(xiàn)場撲救，火勢于12時45分得到有效控制，13時50分被全部撲滅。

　　滅火產(chǎn)生的廢水全部收集處理，未對周邊水域造成污染；燃燒造成廠邊區(qū)域產(chǎn)生微量的VOC。

　　三、事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

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　　（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：物料直接損失6.7萬元，燒毀電纜損失13.3萬元，鋼結(jié)構(gòu)事故損壞約2.0萬元。

　　有關(guān)設(shè)備及催化劑損失費用需要進(jìn)一步分析評估。

　　四、現(xiàn)場勘查及鑒定情況

　　（一）現(xiàn)場勘查情況

　　1.丙二車間事發(fā)現(xiàn)場R3102反應(yīng)器頂部（封頭）全部掀翻，側(cè)向一邊，與反應(yīng)器筒體完全脫離連接。

　　2.R3102反應(yīng)器筒體基本保持完整；筒體四周（側(cè)壁）有多處孔洞，成韌窩型突破，孔洞邊口向外翻卷，成塑性變形；孔洞分布于筒體（縱向）中部偏上部位。

　　3.R3102反應(yīng)器頂層管板（分布板）已經(jīng)破裂；列管碎裂成微小管段或開裂成碎片。

　　4.催化劑幾乎全部因爆炸而噴出，散落于地面。

　　5.此次波及、引發(fā)火災(zāi)的2個阻聚劑罐與R3102反應(yīng)器距離較近。

　　6.爆炸對R3102反應(yīng)器周邊未產(chǎn)生明顯的沖擊影響。

　　（二）鑒定情況

　　事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請專家對事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，2013年7月8日，專家組提交《上海華誼丙烯酸有限公司“6·23”反應(yīng)器爆燃原因分析》，分析認(rèn)為：

　　本次爆燃的原因是R3102反應(yīng)器反應(yīng)列管中上部或與上管板連接處破裂，熔鹽從破裂處流入列管，在上管板處鋪開，進(jìn)而浸潤了周圍的列管和管內(nèi)的催化劑，投料時泄漏的熔鹽與反應(yīng)物料接觸，引發(fā)劇烈的氧化還原反應(yīng)，放出大量熱（反應(yīng)初期因列管內(nèi)有泄漏的熔鹽同時向下流動，帶走了部分熱量，導(dǎo)致列管內(nèi)測溫點測得的與熔鹽溫度基本相同，沒有異常反映），當(dāng)熔鹽與物料反應(yīng)一段時間后造成局部熱量積聚，進(jìn)而引發(fā)熔鹽劇烈的、不可控的自分解反應(yīng)（此時，測溫點開始測得溫度異常，但已無法阻止自分解反應(yīng)），從而導(dǎo)致爆燃直至反應(yīng)器內(nèi)部熔融坍塌。

　　爆燃產(chǎn)生的氣流在將上管板和封頭炸出的同時，產(chǎn)生了鏡像反射——爆炸性物質(zhì)在將管板和封頭掀翻的同時，改變了泄壓的方向，“反彈”飛向阻聚劑罐方向，導(dǎo)致阻聚劑罐持續(xù)受熱，引發(fā)燃燒。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　泄漏的熱熔鹽浸潤列管和管內(nèi)的催化劑，與進(jìn)入反應(yīng)器的物料產(chǎn)生劇烈的氧化還原反應(yīng)，并引發(fā)熔鹽自分解，引發(fā)爆燃。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.反應(yīng)器工藝設(shè)計的條件要求較低。

　　受國內(nèi)第一次設(shè)計制造丙烯酸反應(yīng)器的技術(shù)認(rèn)識局限，設(shè)計時的工藝條件要求設(shè)定較低，反應(yīng)管設(shè)計與制造檢驗標(biāo)準(zhǔn)要求較低，制造質(zhì)量要求不高，造成反應(yīng)器的本質(zhì)安全度不高。

　　2.未能準(zhǔn)確辨識反應(yīng)器存在的事故隱患和風(fēng)險。

　　由于對反應(yīng)器的設(shè)備老化、使用壽命等關(guān)鍵要素方面缺乏技術(shù)數(shù)據(jù)積累，丙烯酸公司對反應(yīng)器列管破裂、熔鹽發(fā)生泄漏后與有機(jī)物發(fā)生劇烈的氧化還原反應(yīng)的化工工藝認(rèn)識不足，對可能會產(chǎn)生的嚴(yán)重后果缺少科學(xué)的預(yù)判，未能在事前辨識到反應(yīng)器存在事故隱患和風(fēng)險。

　　3.安全檢查和設(shè)備維護(hù)等存在管理漏洞。

　　丙烯酸公司對反應(yīng)器等風(fēng)險高的關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備預(yù)防檢測和評估不夠，對長期運(yùn)行的設(shè)備檢查和維護(hù)等不到位，缺少有效的監(jiān)測和檢查措施，存在管理漏洞。

　?。ㄈ┢渌枰f明的情況

　　1.調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)丙烯酸公司相關(guān)管理人員和操作人員存在違反公司檢修、開車規(guī)章制度和程序規(guī)定的行為。

　　2.丙烯酸公司制定的檢修方案、開車規(guī)章制度未發(fā)現(xiàn)違反現(xiàn)有法律法規(guī)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。

　　（四）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組認(rèn)定，上海華誼丙烯酸有限公司“6·23”反應(yīng)器爆燃事故是一起產(chǎn)生較大社會影響的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.丙烯酸公司法定代表人王霞，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

　　2.建議上海華誼（集團(tuán)）公司對丙烯酸公司總經(jīng)理褚小東、黨委書記季金華等對事故負(fù)有責(zé)任的人員，依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度給予相應(yīng)處理。

　　上述人員的處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

　　（二）事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　丙烯酸公司對反應(yīng)器等風(fēng)險極高的關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備預(yù)防檢測和評估不夠，對長期運(yùn)行的設(shè)備檢查和維護(hù)等不到位，對反應(yīng)器列管破裂后可能會產(chǎn)生的嚴(yán)重后果缺少科學(xué)的預(yù)判，未能在事前辨識到反應(yīng)器存在事故隱患和風(fēng)險，存在管理漏洞，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，建議浦東新區(qū)安全監(jiān)管局給予行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　“6·23”爆燃事故的發(fā)生，暴露出丙烯酸公司對反應(yīng)器工藝安全的分析認(rèn)識不全面、關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備預(yù)防檢測和評估不夠、設(shè)備檢查和維護(hù)不到位等安全管理問題，為吸取教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步落實安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)原則和“一崗雙責(zé)”的要求，層層落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。要按照全面開展安全生產(chǎn)大檢查的要求，全面深入、細(xì)致徹底的對本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行大檢查，認(rèn)真開展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。

　?。ǘ?qiáng)化工藝安全的管理及變更管理

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步加強(qiáng)公司生產(chǎn)工藝的安全分析、評估，運(yùn)用科學(xué)方法對現(xiàn)有生產(chǎn)工藝開展系統(tǒng)的、全面的安全分析、測試和檢驗，對關(guān)鍵的工藝設(shè)備進(jìn)行有計劃的測試和檢驗，及早識別工藝設(shè)備存在的缺陷，及時進(jìn)行修復(fù)或替換。針對本次事故中發(fā)現(xiàn)的反應(yīng)器工藝缺陷，研究制定可行方案，對現(xiàn)有的工藝、操作規(guī)程規(guī)范和安全連鎖裝置等進(jìn)行針對性的改進(jìn)、變更。變更設(shè)備、工藝后，要重新組織風(fēng)險辨識，排查安全隱患，確保本質(zhì)安全。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)生產(chǎn)設(shè)備的維護(hù)檢修管理

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)設(shè)備的維護(hù)和檢修管理工作，建立并實施預(yù)防性檢維修程序，對長周期運(yùn)行的關(guān)鍵設(shè)備加強(qiáng)管理，完善設(shè)備檔案和檢修規(guī)范，制定合理的檢修周期，確保關(guān)鍵設(shè)備的安全可靠。進(jìn)一步加強(qiáng)自制催化劑的科學(xué)使用管理，對催化劑加大定期檢查頻次，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)設(shè)備的安全事故隱患。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)停開車的安全管理

　　丙烯酸公司要進(jìn)一步抓好裝置開停車等安全生產(chǎn)關(guān)鍵工作。制訂完善的開停車方案和開停車應(yīng)急處置預(yù)案，生產(chǎn)裝置檢修后首次開車生產(chǎn)，主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自到場指揮，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行開車條件確認(rèn)，嚴(yán)格落實開停車各項安全管理措施，及時處理開停車過程中的各種異常情況，確保生產(chǎn)安全。