2019年10月13日11時(shí)06分許，無(wú)錫市錫山區(qū)鵝湖雙樂(lè)小吃店（店招：秦園小籠，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“雙樂(lè)小吃店”）發(fā)生一起液化石油氣爆炸事故，造成9人死亡，10人受傷，部分房屋倒塌，直接經(jīng)濟(jì)損失約1867萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、省委省政府和無(wú)錫市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委書(shū)記婁勤儉、省長(zhǎng)吳政隆立即作出重要批示，要求爭(zhēng)分奪秒組織現(xiàn)場(chǎng)搜救，全力以赴搶救受傷人員，妥善做好善后安撫工作，迅速查明事故原因，同時(shí)深刻吸取教訓(xùn)，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第583號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，無(wú)錫市政府成立由副市長(zhǎng)朱愛(ài)勛任組長(zhǎng)，市市政園林局、市公安局、市商務(wù)局、市應(yīng)急局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)、市消防救援支隊(duì)、錫山區(qū)政府、錫山區(qū)公安分局派員組成的“無(wú)錫市錫山區(qū)鵝湖雙樂(lè)小吃店‘10·13’液化石油氣爆炸較大事故調(diào)查組”，并分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，下設(shè)專(zhuān)家組，聘請(qǐng)燃?xì)?、火?zāi)調(diào)查、特種設(shè)備、餐飲行業(yè)等7名專(zhuān)家參與調(diào)查工作。市紀(jì)委監(jiān)委成立事故問(wèn)責(zé)組，對(duì)有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門(mén)和公職人員涉及違法違紀(jì)和失職瀆職問(wèn)題展開(kāi)調(diào)查問(wèn)責(zé)。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、人員詢(xún)問(wèn)、模擬實(shí)驗(yàn)、專(zhuān)家論證和委托第三方檢測(cè)鑒定，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和相關(guān)單位、人員的責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和防范對(duì)策措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位及有關(guān)情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.鵝湖雙樂(lè)小吃店（店招：秦園小籠,以下簡(jiǎn)稱(chēng)“雙樂(lè)小吃店”）

經(jīng)營(yíng)者：金以明；飯店經(jīng)營(yíng)地址：錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)新楊路84號(hào)；類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；2017年4月18日，取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照；2017年4月28日，取得食品經(jīng)營(yíng)許可證；許可內(nèi)容：預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售，熱食類(lèi)食品制售，自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品、不含自釀白酒）；有效期為5年。

2.無(wú)錫大眾燃?xì)馄?chē)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大眾公司”）

大眾公司法定代表人顧建中。公司成立于2000年10月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：瓶裝燃?xì)猓ㄒ夯蜌猓┑匿N(xiāo)售，營(yíng)業(yè)期限至2020年10月15日；《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》有效期至2020年8月23 日；《氣瓶充裝許可證》有效期至2021年12月19日。公司蕩口液化氣站地址：無(wú)錫市錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)新橋村，總占地面積6909.45平方米，總建筑面積733.6平方米，現(xiàn)有100立方米液化石油氣儲(chǔ)罐2只，50立方米液化石油氣殘液罐1只。

3.無(wú)錫市裕富寶廚具有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“裕富寶公司”）

裕富寶公司法人代表李本亮，公司成立于2015年10月14日，注冊(cè)地址：無(wú)錫市梁溪區(qū)冷瀆港橋北側(cè)，經(jīng)營(yíng)范圍：廚房間用具的設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、安裝及維修；通風(fēng)設(shè)備、制冷設(shè)備、食品專(zhuān)用設(shè)備的銷(xiāo)售及維修。

4.王小芙網(wǎng)店

注冊(cè)所在地：湖北省武漢市，店主：王小芙（掌柜名wxf5201985）。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：灶具配件專(zhuān)業(yè)批發(fā)。

5.調(diào)壓閥銷(xiāo)售店

武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部，經(jīng)營(yíng)登記地：湖北省武漢市東西湖區(qū)舵落口大市場(chǎng)10區(qū)1樓86號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：五金、水暖、燃?xì)庠罹摺⑴浼蠕N(xiāo)售。

6.調(diào)壓閥生產(chǎn)企業(yè)

企業(yè)名稱(chēng)：浙江省慈溪市長(zhǎng)河鎮(zhèn)冬棟五金廠，企業(yè)所在地：慈溪市長(zhǎng)河鎮(zhèn)寧豐村。經(jīng)營(yíng)范圍：五金配件、角閥配件加工、制造。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)情況

1. 雙樂(lè)小吃店開(kāi)店情況

2012年左右，金以明在無(wú)錫秦園飲食文化發(fā)展有限公司冠名的“秦園小籠”連鎖無(wú)錫華莊店工作，2015年下半年任該店店長(zhǎng)。2017年3月2日，金以明與錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)新楊路84號(hào)的房屋產(chǎn)權(quán)人吳丹鳳簽訂了租房協(xié)議：協(xié)議明確房屋1-3樓出租給金以明使用，四樓房主自用（放置家具等雜物）。

2017年3月27日左右，金以明經(jīng)朋友介紹，聘請(qǐng)未取得市政公用工程施工總承包資質(zhì)和燃?xì)馊季咂骶甙惭b、維修企業(yè)資質(zhì)的裕富寶公司（法定代表人：李本亮）到新楊路84號(hào)安裝廚具及管道等。李本亮即安排未取得燃?xì)庑袠I(yè)《職業(yè)技能崗位證書(shū)》的作業(yè)人員進(jìn)行施工。

2017年4月18日，金以明用虛假的房屋性質(zhì)證明取得鵝湖雙樂(lè)小吃店的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，4月30日，冠名“秦園小籠”店招開(kāi)業(yè)。金以明本人在“秦園小籠”無(wú)錫華莊店任店長(zhǎng)，每月一次到雙樂(lè)小吃店查看店堂衛(wèi)生、品嘗食品味道。雙樂(lè)小吃店的日常經(jīng)營(yíng)管理金以明授權(quán)其表侄女婿胡清福（店長(zhǎng)）全權(quán)負(fù)責(zé)。

2019年1月，大眾公司送氣工姜衛(wèi)衛(wèi)接手負(fù)責(zé)對(duì)雙樂(lè)小吃店的供氣服務(wù)。期間，大眾公司送氣工姜衛(wèi)衛(wèi)私自從網(wǎng)店購(gòu)買(mǎi)不適合該場(chǎng)所使用的中壓調(diào)壓閥為用戶(hù)更換（姜衛(wèi)衛(wèi)購(gòu)買(mǎi)調(diào)壓閥的網(wǎng)店掌柜名wxf5201985，店主：王小芙，向網(wǎng)店提供調(diào)壓閥的供應(yīng)商為武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部，提供給經(jīng)營(yíng)部銷(xiāo)售調(diào)壓閥的生產(chǎn)廠家為浙江省慈溪市長(zhǎng)河鎮(zhèn)冬棟五金廠）。

2.事故建筑物情況

雙樂(lè)小吃店位于無(wú)錫市錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)新楊路84號(hào)，地類(lèi)（用途）：住宅用地；使用權(quán)類(lèi)型：國(guó)有土地劃撥，使用權(quán)面積140平方米；規(guī)劃用途：成套住宅；建筑面積：286.1平方米。

雙樂(lè)小吃店建筑物是2間門(mén)面，2-4層為混合結(jié)構(gòu)房屋，由東、西兩部分構(gòu)成。西面是沿街店鋪，為4層磚混結(jié)構(gòu)，南側(cè)與“溫州名剪”理發(fā)店合墻，北側(cè)與“鮮花婚慶”店合墻；2樓為經(jīng)營(yíng)店面，3樓兩個(gè)房間為員工宿舍，四樓由房東堆放家俱。

東面2層為磚混結(jié)構(gòu)，一樓東面為氣瓶間，西面為樓梯間和食料間；氣瓶間四周均為實(shí)體墻，在西北角有一木門(mén)開(kāi)向樓梯食料間，氣瓶間東南角設(shè)有鐵質(zhì)防盜門(mén)，可開(kāi)向室外；二樓東面為廚房間，西面為過(guò)道和收銀臺(tái)。

3.氣瓶間及廚房間布局情況

（1）氣瓶間布局

氣瓶間南北向?qū)?.5米，東西向長(zhǎng)6米。沿北墻由西向東依次放置冰箱一臺(tái)、50Kg空瓶5只（編號(hào)為1#、2#、3#、4#、8#）；沿南墻由西向東依次設(shè)置油水分離器一套、冰箱一臺(tái)、50Kg液化石油氣鋼瓶3只（編號(hào)由南向北依次9#、6#、7#）。9#、6#、7#鋼瓶中的液化石油氣通過(guò)調(diào)壓閥、燃?xì)庀鹉z軟管連接至集氣包，由集氣包向二樓廚房間送氣。

（圖1）

集氣包與廚具的連接輸送管線采用DN25的鍍鋅鋼；液化石油氣鋼瓶使用的調(diào)壓閥為“東盛”牌中壓調(diào)壓閥（出口壓力為180KPa，根據(jù)《瓶裝液化石油氣調(diào)壓閥》CJ50-2008和《瓶裝液化石油氣調(diào)壓閥》GB35844-2018的規(guī)定，非家用瓶裝液化石油氣調(diào)壓閥額定出口壓力為5KPa，調(diào)壓閥出口壓力不符合上述標(biāo)準(zhǔn)）；氣瓶間內(nèi)的插座、電器設(shè)備和照明燈具均不防爆（見(jiàn)圖2）。

（圖2）

（2）二樓廚房間布局情況

廚房間設(shè)置在氣瓶間樓上（東側(cè)建筑的二樓），南側(cè)由西往東依次擺放：雙眼炒灶、不銹鋼雙層工作臺(tái)、蒸煮爐、單頭矮仔爐、湯爐、頂上吊不銹鋼煙罩；東側(cè)由南向北依次擺放：蒸包子爐、不銹鋼水槽等。廚房間內(nèi)燃?xì)忮冧\鋼管從一樓氣瓶間西南角立管延伸至二樓廚房間，沿踢腳線敷設(shè)鍍鋅鋼管，管上裝有6個(gè)”三通”，通過(guò)“三通”和支管閥門(mén)連接燃?xì)庀鹉z軟管直供雙眼炒灶1臺(tái)，其他燃器具依次由DN25鍍鋅鋼管(輸氣總管）經(jīng)“三通”及角閥與家用調(diào)壓器連接二次減壓后，分別通到蒸煮爐2臺(tái)、單頭矮仔爐2臺(tái)、湯爐1臺(tái)、蒸包子爐1臺(tái)使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

監(jiān)控視頻顯示和當(dāng)事人回憶：10月13日11點(diǎn)03分，雙樂(lè)小吃店收銀員張雪在二樓樓梯口聽(tīng)到一樓氣瓶間傳出“呲呲”的聲音后，告訴店長(zhǎng)胡清福。胡清福立即讓廚師李根到氣瓶間查看，李根到氣瓶間后發(fā)現(xiàn)正在使用的3只鋼瓶中的9#鋼瓶的連接軟管脫落，液化石油氣正從軟管接口泄出，李根隨即打開(kāi)氣瓶間的小鐵門(mén)通風(fēng)，并將9#鋼瓶的角閥關(guān)閉（6#、7#鋼瓶角閥未關(guān)）。11點(diǎn)03分40秒，胡清福也來(lái)到氣瓶間，稱(chēng)由其處理，讓李根回廚房。隨后，胡清福就去連接脫落的軟管，接好軟管準(zhǔn)備固定卡箍時(shí)（11點(diǎn)06分01秒），爆炸突然發(fā)生。一只（6#或7#）鋼瓶滾落至胡清福腳邊，他關(guān)閉該鋼瓶的角閥后踉蹌走出倒塌現(xiàn)場(chǎng)。

爆炸發(fā)生后，雙樂(lè)小吃店氣瓶間一樓東側(cè)的墻體向東側(cè)產(chǎn)生大塊碎裂拋落；南側(cè)墻體向南側(cè)產(chǎn)生位移，墻體的中間部位產(chǎn)生大塊碎裂拋落；西側(cè)墻體向西側(cè)產(chǎn)生位移和大塊碎裂拋落；北側(cè)墻體向北側(cè)產(chǎn)生位移，墻體的中間部位大塊碎裂拋落。爆炸造成墻體破壞致鄒銘杰、王水根、華裕、王勇、陳永明、李麗萍、許哲、顧春年顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克而死亡；致華晟澤顱腦損傷而死亡；胡清福、李根被燒傷。

（二）應(yīng)急救援和處置情況

10月13日11時(shí)06分27秒，無(wú)錫市公安局指揮中心接群眾報(bào)警稱(chēng)：蕩口古鎮(zhèn)旁，野公園東面，蕩口菜場(chǎng)對(duì)面，聽(tīng)到有東西爆炸的聲音，看到濃煙，具體不清楚。接警后，無(wú)錫市公安局指揮中心迅速調(diào)集公安民警和消防救援人員趕赴“秦園小籠”蕩口店爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)處置，同時(shí)通知120趕赴現(xiàn)場(chǎng)救治受傷人員。120急救中心迅速組織急救車(chē)及醫(yī)護(hù)人員趕往現(xiàn)場(chǎng)。

市、區(qū)兩級(jí)人民政府接報(bào)事故后迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，無(wú)錫市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)應(yīng)急、公安、消防救援、衛(wèi)生等部門(mén)的負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，全力組織事故救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作，并要求各級(jí)各部門(mén)和各專(zhuān)項(xiàng)工作小組協(xié)調(diào)配合，全面展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)搜救、傷員護(hù)送、救治、善后處置和事故調(diào)查等工作。事故現(xiàn)場(chǎng)4臺(tái)挖掘機(jī)同時(shí)開(kāi)展作業(yè)，21輛消防車(chē)、救護(hù)車(chē)，8個(gè)消防中隊(duì)105人，協(xié)調(diào)10余輛工程機(jī)械參與救援。社會(huì)救援力量無(wú)錫藍(lán)天救援隊(duì)32位救援人員、30余位醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，80多位志愿者趕到現(xiàn)場(chǎng)配合救援。當(dāng)日15：00，救援人員再次通過(guò)雷達(dá)生命探測(cè)儀檢測(cè)和細(xì)致翻檢排查，確認(rèn)無(wú)人員被埋壓后，于20時(shí)30分許，搜救工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成9人死亡、10人受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約1867余萬(wàn)元。其中，死亡賠償金1348.9萬(wàn)元，善后處理費(fèi)用98.9萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用183.2萬(wàn)元，房屋損失236萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查，本起事故的直接原因?yàn)椋弘p樂(lè)小吃店氣瓶間9#液化石油氣鋼瓶使用不符合規(guī)定的中壓調(diào)壓閥，導(dǎo)致出口壓力過(guò)大，加之軟管與集氣包連接的卡箍缺失，造成軟管與集氣包連接接頭脫落，液化石油氣大量泄漏、積聚，與空氣混合形成爆炸性氣體，遇到電冰箱繼電器啟動(dòng)時(shí)的電火花引起爆炸。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責(zé)任原因

一是雙樂(lè)小吃店安全管理嚴(yán)重缺失。雙樂(lè)小吃店使用虛假證明，將住宅作為餐飲場(chǎng)所開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；氣瓶間未設(shè)置在單層專(zhuān)用房間且在民用住宅房?jī)?nèi)；未建立健全安全管理制度，未落實(shí)燃?xì)獍踩芾碇贫龋晃磳?duì)操作維護(hù)人員燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能進(jìn)行培訓(xùn)；液化石油氣瓶組間使用不防爆電器設(shè)備，在不具備安全條件的場(chǎng)所儲(chǔ)存、使用燃?xì)狻＿@是本起事故發(fā)生的主要原因之一。

二是燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位未依法履行安全管理職責(zé)。大眾公司未建立相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核；未對(duì)從業(yè)人員（送氣工）進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；送氣工的安全管理制度不完善；對(duì)違反安全用氣規(guī)定的用戶(hù)未停止供氣。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。

三是燃?xì)馊季呓?jīng)營(yíng)單位無(wú)資質(zhì)違規(guī)安裝。裕富寶公司未取得市政公用工程施工總承包資質(zhì)和燃?xì)馊季咂骶甙惭b、維修企業(yè)資質(zhì)為雙樂(lè)小吃店設(shè)計(jì)、安裝燃?xì)馊季咂骶呒肮艿?；未按?guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、安裝燃?xì)馊季咂骶呒肮艿?；未建立、健全安全教育培?xùn)制度，安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和考核不合格的人員上崗作業(yè)。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。

2.職能部門(mén)監(jiān)管原因

（1）餐飲行業(yè)管理部門(mén)

無(wú)錫市商務(wù)局：作為全市餐飲行業(yè)管理部門(mén)，未組織指導(dǎo)轄區(qū)開(kāi)展餐飲單位安全管理工作；未督促指導(dǎo)餐飲場(chǎng)所落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和餐飲業(yè)燃?xì)獍踩芾硪?guī)定，加強(qiáng)燃?xì)獍踩粘z查，及時(shí)消除事故隱患。

錫山區(qū)商務(wù)局：作為屬地政府餐飲行業(yè)管理部門(mén)，未按照職責(zé)規(guī)定做好本行政區(qū)域內(nèi)餐飲行業(yè)的管理工作；未督促指導(dǎo)轄區(qū)各鎮(zhèn)（街道）餐飲單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)燃?xì)獍踩粘z查、及時(shí)消除隱患。

鵝湖鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心：未按照職責(zé)開(kāi)展本行政區(qū)域內(nèi)餐飲行業(yè)的管理工作，未督促指導(dǎo)轄區(qū)餐飲單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未組織開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩粘z查，及時(shí)消除隱患。

（2）燃?xì)庑袠I(yè)主管部門(mén)

無(wú)錫市市政和園林局：作為市燃?xì)庑袠I(yè)主管部門(mén)，對(duì)下屬燃?xì)獗O(jiān)管部門(mén)開(kāi)展燃?xì)饨?jīng)營(yíng)、使用和安全管理工作的監(jiān)督檢查存在漏洞；組織開(kāi)展城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患大排查大整治工作不夠深入徹底。

無(wú)錫市園林和公用事業(yè)監(jiān)管中心：作為市市政和園林局所屬的燃?xì)庑袠I(yè)主要職責(zé)機(jī)構(gòu)，未對(duì)監(jiān)管的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)展安全管理監(jiān)督檢查；城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患大排查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作不力、監(jiān)管不嚴(yán)；未對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)存在的不足和問(wèn)題依法處置。

錫山區(qū)公用事業(yè)管理處：作為錫山區(qū)的燃?xì)庑袠I(yè)主要監(jiān)管職責(zé)機(jī)構(gòu)，未建立燃?xì)獍踩A(yù)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制；對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患大排查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作措施不實(shí)、責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)；未對(duì)鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)中心報(bào)送的燃?xì)夤ど逃脩?hù)統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行核實(shí)，并按規(guī)定報(bào)送上級(jí)主管部門(mén)。

鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)中心：作為鵝湖鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)主管部門(mén)，管理制度缺失，違規(guī)出具非住宅產(chǎn)權(quán)證明；燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查工作制度不細(xì)、責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患未采取有效措施，未立即督促整改；對(duì)餐飲場(chǎng)所檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未按規(guī)定報(bào)送上級(jí)主管部門(mén)。

（3）消防監(jiān)督部門(mén)

錫山區(qū)消防救援大隊(duì)：未按要求對(duì)轄區(qū)公安派出所開(kāi)展日常消防監(jiān)督檢查工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，未有效組織對(duì)公安派出所專(zhuān)兼職消防民警進(jìn)行消防安全集中培訓(xùn)。

錫山公安分局蕩口派出所：未有效組織社區(qū)民警學(xué)習(xí)消防業(yè)務(wù)知識(shí)。

3.屬地政府管理原因

錫山區(qū)政府、錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不力，未建立安全生產(chǎn)工作巡查制度，行業(yè)監(jiān)管存在漏管失管，餐飲場(chǎng)所存在的安全問(wèn)題和隱患研究不透，安全隱患大排查大整治工作開(kāi)展不徹底。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定，無(wú)錫市錫山區(qū)鵝湖雙樂(lè)小吃店“10.13”液化石油氣爆炸較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將相關(guān)責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)建議如下：

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

1. 金以明，雙樂(lè)小吃店主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月16日被刑事拘留。

2. 李本亮，無(wú)錫裕富寶廚具有限公司主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被刑事拘留。

3. 李峰，無(wú)錫裕富寶廚具有限公司合伙人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被取保候?qū)彙?/p>

4. 王鑫，原無(wú)錫裕富寶廚具有限公司員工，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被取保候?qū)彙?/p>

5. 吳唱，原無(wú)錫裕富寶廚具有限公司員工，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被取保候?qū)彙?/p>

6. 姜衛(wèi)衛(wèi)，無(wú)錫大眾燃?xì)馄?chē)發(fā)展有限公司員工，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月23日被刑事拘留。

7. 劉小蘭, 網(wǎng)店店主，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

8. 王小芙,網(wǎng)店店主，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

9. 陳威，武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

10. 吳錦康，武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

11. 熊冬棟，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

12.張建芬，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

13. 邢乃群，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

14. 陸玉卿，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?/p>

（二）建議采取司法措施的人員

1.胡清福，雙樂(lè)小吃店店長(zhǎng)。未及時(shí)排查事故隱患，未督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)整改措施。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

2.顧建中，大眾公司法定代表人。未對(duì)員工進(jìn)行必要的操作及安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立完善送氣服務(wù)人員管理制度，并加強(qiáng)日常管理。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

3.卞衛(wèi)東，大眾公司安全員。未履行安全員安全生產(chǎn)工作職責(zé)，在檢查雙樂(lè)小吃店氣瓶間時(shí)發(fā)現(xiàn)不防爆電器（電冰箱、電燈），未采取有效措施及時(shí)消除隱患并報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

（三）建議提請(qǐng)紀(jì)委監(jiān)委黨紀(jì)政務(wù)處理的人員

1.陳秀鋒，無(wú)錫市商務(wù)局副局長(zhǎng)。未有效組織開(kāi)展全市餐飲場(chǎng)所安全隱患大排查大整治工作。建議給予政務(wù)警告處分。

2.張劍，無(wú)錫市市政和園林局副局長(zhǎng)。對(duì)燃?xì)夤?yīng)企業(yè)承擔(dān)燃?xì)庥脩?hù)設(shè)施巡檢、燃?xì)馐褂冒踩夹g(shù)指導(dǎo)、宣傳監(jiān)督指導(dǎo)不到位。建議給予政務(wù)警告處分。

3.陳海威，無(wú)錫市商務(wù)局流通處處長(zhǎng)。未督促指導(dǎo)相關(guān)地區(qū)行業(yè)管理部門(mén)開(kāi)展餐飲企業(yè)安全生產(chǎn)檢查。建議給予政務(wù)警告處分。

4.萬(wàn)洪，無(wú)錫市園林和公用事業(yè)監(jiān)管中心副主任。對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)按照法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和合同的約定承擔(dān)用戶(hù)燃?xì)庠O(shè)施巡檢、燃?xì)馐褂冒踩夹g(shù)指導(dǎo)和宣傳監(jiān)督指導(dǎo)不到位。建議給予政務(wù)警告處分。

5.顧中明，錫山區(qū)區(qū)委書(shū)記。安全發(fā)展理念不強(qiáng)，安全工作擺位不突出，對(duì)基層安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。建議給予誡勉談話。

6.李江，錫山區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)。對(duì)本地區(qū)行業(yè)領(lǐng)域存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患缺乏系統(tǒng)性的分析研判。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.過(guò)文潔，錫山區(qū)商務(wù)局局長(zhǎng)。未組織開(kāi)展餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)日常檢查，未督促指導(dǎo)餐飲企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

8.史紅衛(wèi)，錫山區(qū)公用事業(yè)管理處主任。對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查發(fā)現(xiàn)的隱患未督促整改。建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

9.周艷軍，錫山區(qū)公用事業(yè)管理處科員。對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查發(fā)現(xiàn)的隱患未及時(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門(mén)。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.尤慧杰，錫山區(qū)消防救援大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。未按上級(jí)要求組織公安派出所專(zhuān)兼職消防民警進(jìn)行消防安全集中培訓(xùn)。建議給予政務(wù)警告處分（由其上級(jí)主管部門(mén)處理）。

11.葉上山，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委書(shū)記。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)；研究部署轄區(qū)的安全生產(chǎn)重要事項(xiàng)、解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題措施不夠。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、免職處理。

12.唐皓，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)；對(duì)開(kāi)展安全隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作中發(fā)現(xiàn)的隱患實(shí)施閉環(huán)管理失察。建議給予政務(wù)記過(guò)、免職處理。

13.張燕軍，錫山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)城管局局長(zhǎng)，原錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)。未對(duì)開(kāi)展安全隱患排查發(fā)現(xiàn)的隱患實(shí)施閉環(huán)管理。建議給予政務(wù)警告處分。

14.王挺，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)。未組織職能部門(mén)對(duì)轄區(qū)餐飲單位開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議給予政務(wù)警告處分。

15.高瞻，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)管理服務(wù)所黨支部書(shū)記。出具新楊路84號(hào)（雙樂(lè)小吃店）虛假房屋性質(zhì)證明；未督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16.華民勇，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)貿(mào)易服務(wù)中心主任。未組織開(kāi)展對(duì)轄區(qū)餐飲企業(yè)安全生產(chǎn)檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議給予政務(wù)警告處分。

17.丁巍，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)管理服務(wù)所工作人員。工作責(zé)任心不強(qiáng)，履職不到位，對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查整改行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的隱患，未如實(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門(mén)。建議給予留黨察看（一年）處分。

18.朱勤華，錫山公安分局蕩口派出所民警。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的消防違法行為并報(bào)告消防救援部門(mén)處理。建議給予政務(wù)警告處分。

（四）建議給予行政處罰的單位

1.雙樂(lè)小吃店。建議市應(yīng)急管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰；市市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依法吊銷(xiāo)該店《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。

2.大眾公司。建議市應(yīng)急管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

（五）其他建議

1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由原發(fā)證機(jī)關(guān)依法吊銷(xiāo)雙樂(lè)小吃店的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和大眾公司的《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》；由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)按照相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予裕富寶公司行政處罰。

2.依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由原發(fā)證機(jī)關(guān)依法分別吊銷(xiāo)王小芙網(wǎng)店、武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部、浙江省慈溪市長(zhǎng)河鎮(zhèn)冬棟五金廠的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。

3.責(zé)成錫山區(qū)人民政府向無(wú)錫市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

4.建議無(wú)錫市人民政府主要負(fù)責(zé)同志對(duì)錫山區(qū)人民政府主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行約談。

六、事故防范和整改措施

針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，為切實(shí)落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、屬地管理責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下建議：

1.全面開(kāi)展瓶裝液化石油氣安全專(zhuān)項(xiàng)治理。嚴(yán)格按照《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于開(kāi)展瓶裝液化石油氣安全專(zhuān)項(xiàng)治理工作的通知》（安委辦〔2019〕13號(hào)）要求，在全市范圍內(nèi)全面開(kāi)展瓶裝液化石油氣專(zhuān)項(xiàng)治理。督促全市燃?xì)馐褂脝挝涣⒓撮_(kāi)展用氣安全自查自糾，消除隱患；組織商務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、市政園林、消防等部門(mén)及行業(yè)專(zhuān)家，對(duì)燃?xì)馐褂脝挝婚_(kāi)展拉網(wǎng)式檢查，重點(diǎn)對(duì)餐飲場(chǎng)所、群租戶(hù)、城市綜合體等使用瓶裝液化石油氣的氣瓶間、用氣設(shè)備設(shè)施、用氣操作等進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的，一律依法責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)。

2.嚴(yán)厲打擊燃?xì)庑袠I(yè)違法違規(guī)行為。要組織開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法，形成“打非”工作合力，通過(guò)暗查暗訪、聯(lián)合執(zhí)法、集中執(zhí)法等方式，加大對(duì)非法運(yùn)輸、違法經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營(yíng)、非法倒裝、非法儲(chǔ)存瓶裝液化石油氣等行為，對(duì)擅自為非自有氣瓶充裝燃?xì)饣蛘咪N(xiāo)售未經(jīng)許可的充裝單位充裝的瓶裝燃?xì)獾模勒諊?guó)家有關(guān)燃?xì)夂蜌馄堪踩O(jiān)察的規(guī)定進(jìn)行處罰。

3.進(jìn)一步明確職責(zé)，認(rèn)真履行燃?xì)獍踩O(jiān)管責(zé)任。商務(wù)部門(mén)要督促餐飲企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；督促企業(yè)按照餐飲場(chǎng)所使用燃?xì)獍踩芾硪?guī)定及時(shí)消除事故隱患，指導(dǎo)從業(yè)人員增強(qiáng)安全意識(shí)，加強(qiáng)安全用氣知識(shí)宣傳。燃?xì)庵鞴懿块T(mén)要建立健全燃?xì)獍踩O(jiān)管管理機(jī)制，加快搭建餐飲場(chǎng)所智慧監(jiān)管平臺(tái)，組織開(kāi)展燃?xì)獍踩a(chǎn)執(zhí)法檢查，推動(dòng)使用瓶裝燃?xì)獾牟惋媹?chǎng)所安裝泄漏報(bào)警器。落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，及時(shí)協(xié)調(diào)解決餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩芾碇械闹卮髥?wèn)題 。

4.加快提升城鎮(zhèn)燃?xì)獗举|(zhì)安全水平。按照“政府推動(dòng)、屬地落實(shí)、企業(yè)主辦”的原則，制定智慧燃?xì)獗O(jiān)管平臺(tái)實(shí)施方案，推進(jìn)“瓶改管”和自閉閥等設(shè)施建設(shè)；完善液化石油氣鋼瓶信息平臺(tái)，督促各燃?xì)馄髽I(yè)建立“瓶戶(hù)對(duì)應(yīng)”的“實(shí)名制”管理體制，做到鋼瓶、用戶(hù)信息一致并可查可控可追溯；全面開(kāi)展第三方安全檢查，不斷提高入戶(hù)安檢質(zhì)量，不斷提高鋼瓶液化石油氣技防水平，從源頭上減少安全隱患。

5.加強(qiáng)宣傳教育，提高社會(huì)公眾安全用氣意識(shí)。創(chuàng)新宣傳方式，結(jié)合典型案例，制作通俗易懂的宣傳內(nèi)容，依托報(bào)刊、電臺(tái)、電視臺(tái)等媒體，發(fā)揮好無(wú)錫液化石油氣微信公眾號(hào)等宣傳陣地作用，舉辦燃?xì)獍踩瓣?yáng)光社區(qū)”政企共建活動(dòng)，開(kāi)展燃?xì)獍踩M(jìn)校園、進(jìn)企業(yè)等活動(dòng)，普及燃?xì)獍踩R(shí)，不斷提高餐飲單位涉氣作業(yè)人員的安全用氣操作技能和社會(huì)公眾安全用氣意識(shí)。