2019年7月15日9時05分，位于沈陽市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的沈陽化工股份有限公司，在卸載原料鹽的過程中，發(fā)生一起一般車輛傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約145萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市紀委監(jiān)委、市總工會等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組，開展調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問當(dāng)事人，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發(fā)生事故的單位基本情況

沈陽化工股份有限公司（以下簡稱沈化公司），位于沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)沈西三東路55號，成立于1996年5月20日，經(jīng)營范圍：次氯酸鈉溶液、二氯乙烷、硫酸、氫氧化鈉溶液、鹽酸、液氯、以及化工產(chǎn)品、化工設(shè)備、壓力容器研制、開發(fā)、制造等項目。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況

2019年7月15日，沈化公司氯堿分廠原料鹽場進行卸鹽作業(yè)。該日凌晨運輸原料鹽的車輛從錦州港到達沈化公司。

8時15分許，鹽水工段工段長袁XX組織召開班前會，布置工作并提出安全事項等要求。

8時30分許，化鹽崗位操作工迂X操作LW500KN輪胎式裝載機（以下簡稱鏟車）為第一輛進入鹽場的運輸車卸鹽。

8時50許，第一輛運輸車所載原料鹽卸載完畢，迂X操作鏟車反復(fù)前后運行，將堆于地面的原料鹽進行整理，以便第二輛運輸車進入作業(yè)區(qū)域。

9時許，牌照為遼GH55XX的第二輛原料鹽運輸車準備進入卸鹽位置，隨車司機高XX，手持工具下車，到第一輛運輸車附近，為其整理車廂板。

9時07分許，高XX整理了一個車廂板后，穿過作業(yè)區(qū)準備返回自己的運輸車，此時正在清理場地的鏟車由南向北倒車行駛，現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)險情后，大聲向迂X和高XX呼喊，但受到現(xiàn)場機械設(shè)備噪聲的影響，兩人均未聽到提示聲音。

鏟車在向北偏東方向左轉(zhuǎn)時，其后配重鐵右后部與高XX碰撞接觸，使高XX倒地。鏟車繼續(xù)向東北方向行駛，其右后輪碾壓倒地的高XX，右前輪再次碾壓高XX，鏟車繼續(xù)向東偏南方向運動，操作工迂X發(fā)現(xiàn)異常情況后，將鏟車停下。隨后，運輸車隊人員撥打120急救電話。沈化公司各級領(lǐng)導(dǎo)相繼到場。

9時25分許，120救護車到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對高XX進行了檢查和搶救，不久高XX因傷勢過重搶救無效死亡。

9時40分許，當(dāng)?shù)毓才沙鏊窬竭_現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了查看，確認高XX為非他人傷害致死。

三、傷亡人員及直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，死者高XX，葫蘆島XX石化有限公司原料鹽貨車司機，住址為遼寧省凌海市錦凌路X號。

2019年7月20日，沈化公司與高XX家屬協(xié)商后，給予了賠償，當(dāng)天高XX遺體火化，善后工作結(jié)束。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約145萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘察、測量，并查閱相關(guān)資料，詢問當(dāng)事人，對事故發(fā)生的原因進行了認定。

（一）直接原因

貨車司機高XX忽視安全規(guī)定，進入鏟車作業(yè)區(qū)并作停留，被倒車行駛的鏟車撞倒碾壓，造成多臟器損傷致死。

（二）間接原因

1. 貨車司機高XX安全意識淡薄、自我防護能力差，忽視安全規(guī)定，貿(mào)然進入車輛運行區(qū)域，被車輛傷害造成事故。

2.沈化公司對外委單位管理不嚴格，沒有指定專職安全管理人員，對存在交叉作業(yè)的現(xiàn)場進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，致使無關(guān)人員隨意進入車輛作業(yè)區(qū)。

3. 現(xiàn)場安全設(shè)施配備不完善，卸鹽作業(yè)區(qū)車輛運行時噪音較大，發(fā)生險情時，人員所發(fā)出的呼救信號受到其影響，不易發(fā)覺。

4.鏟車駕駛?cè)藛T培訓(xùn)不規(guī)范，對周邊隱患沒有預(yù)判，作業(yè)時忽視瞭望，風(fēng)險意識淡薄。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，沈陽化工股份有限公司“7.15”一般車輛傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定和處理建議

（一）對事故單位的責(zé)任認定及處理建議

沈陽化工股份有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對存在交叉作業(yè)的現(xiàn)場缺少統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，危險場所監(jiān)管不嚴, 高風(fēng)險崗位員工培訓(xùn)不規(guī)范，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第四十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標準》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予該公司罰款22萬元的處罰。

（二）對事故單位的責(zé)任認定及處理建議

1.高XX，葫蘆島金馬石化有限公司貨車司機，安全意識淡薄、自我防護能力差，忽視安全規(guī)定，私自穿越車輛運行區(qū)域并停留，忽視瞭望被車輛傷害致死，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

2.迂 X，沈化公司氯堿分廠化鹽崗位操作工，未接受正規(guī)車輛操作培訓(xùn)，對周邊隱患沒有預(yù)判，風(fēng)險意識淡薄，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議調(diào)離原崗位并由沈化公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度進行處理。

3.袁XX，沈化公司氯堿分廠鹽水工段工段長，負責(zé)該工段的生產(chǎn)和安全管理工作，作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人，沒有認真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)職，沒有對本單位存在交叉作業(yè)的現(xiàn)場進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，致使無關(guān)人員隨意進入車輛作業(yè)區(qū)。對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規(guī)定，建議由沈化公司給予其警告處分。

4.孫XX，沈化公司法定代表人，負責(zé)該公司的全面管理工作。該公司存在的規(guī)章制度不落實、外委單位管理不嚴格等問題，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標準》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）沈陽化工股份有限公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)：

1.立即停止相關(guān)場所的作業(yè)活動，開展全面排查活動，對各類風(fēng)險進行辨識，在事故易發(fā)場所加裝必要的安全設(shè)備設(shè)施，規(guī)范各項作業(yè)流程， 采取有效措施消除作業(yè)場所的各類隱患。

2. 要加強對外委單位的管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各類場所生產(chǎn)活動；認真執(zhí)行各項法律法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度，規(guī)范高風(fēng)險崗位人員培訓(xùn)工作，保證相關(guān)人員依法依規(guī)持證上崗；對經(jīng)考核不勝任本職工作的人員要調(diào)整崗位，杜絕違章行為和各類事故的發(fā)生。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門要對此事故舉一反三，加強對外委單位的監(jiān)管，全面掌握各項政策法規(guī)，規(guī)范員工培訓(xùn)工作，嚴格把控高風(fēng)險工作崗位人員資質(zhì)，做好隱患排查、風(fēng)險辨識的督促指導(dǎo)工作，增加檢查督導(dǎo)頻次，方式各 類事故的發(fā)生。