2019年4月30日8時(shí)25分，位于中車沈陽機(jī)車車輛有限公司廠區(qū)內(nèi)的貨修分廠，沈陽譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司在其承包的拋丸除銹作業(yè)過程中，發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市紀(jì)委監(jiān)委、市總工會(huì)等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組，開展調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問當(dāng)事人，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發(fā)生事故的有關(guān)單位基本情況

1.中車沈陽機(jī)車車輛有限公司（以下簡稱中車沈陽公司），有限責(zé)任公司，住所位于沈陽市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，營業(yè)期限自1979年11月25日至長期，經(jīng)營范圍鐵路貨車制造及修理、專用器材、大型鋼結(jié)構(gòu)、礦山機(jī)械設(shè)備、工程機(jī)械設(shè)備等。

2.沈陽機(jī)車車輛勞動(dòng)服務(wù)公司慶華配件廠（以下簡稱慶華配件廠），集體所有制分支機(jī)構(gòu)，營業(yè)場所為沈陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)沈西一東路，營業(yè)期限自2013年1月16日至長期。經(jīng)營范圍鐵路貨車配件生產(chǎn)、加工、修理、修配。

3.沈陽譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司（以下簡稱譽(yù)睿公司），有限責(zé)任類公司，注冊住所沈陽市法庫縣依牛堡子鄉(xiāng)。營業(yè)期限自2018年11月27日至長期，經(jīng)營范圍以服務(wù)外包方式從事企業(yè)委托服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)；零部件加工；裝卸、搬運(yùn)、倉儲(chǔ)服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)。

二、工程概況、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）工程概況

2019年1月21日，中車沈陽公司與慶華配件廠簽訂《承攬合同》，將檢修貨車整車拋丸除銹、檢修糧食車拋丸除銹項(xiàng)目交由慶華配件廠完成，隨同本合同附帶《技術(shù)質(zhì)量協(xié)議》、《生產(chǎn)與現(xiàn)場管理協(xié)議》、《設(shè)備設(shè)施使用與維保、能源、環(huán)保協(xié)議》、《消防治安協(xié)議》、《安全協(xié)議》等五個(gè)附屬協(xié)議，工作地點(diǎn)位于中車沈陽公司貨修分廠貨車整車拋丸除銹工作線，工作期限為2019年1月1日至2019年12月31日。

2019年1月1日，慶華配件廠與譽(yù)睿公司簽訂了《外包協(xié)議書》，將新造貨車底架結(jié)構(gòu)組裝焊接、新造貨車制動(dòng)系統(tǒng)配件制作及組裝、廠修貨車車體鋼結(jié)構(gòu)整修三項(xiàng)業(yè)務(wù)及相關(guān)設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)的業(yè)務(wù)承包給該公司。譽(yù)睿公司在作業(yè)中發(fā)生的任何傷亡事故，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定承擔(dān)一切責(zé)任和費(fèi)用。合同期限自2019年1月1日?qǐng)?zhí)行，至2019年12月31日終止。

為了完成所承包的業(yè)務(wù)，譽(yù)睿公司派出約70余名員工分為四個(gè)班組，進(jìn)入中車沈陽公司貨修分廠作業(yè)現(xiàn)場，進(jìn)行廠修貨車車體鋼結(jié)構(gòu)整修作業(yè)。其中拋丸打砂班組12人。該公司日常生產(chǎn)安全管理工作由質(zhì)檢部負(fù)責(zé)，慶華配件廠負(fù)責(zé)對(duì)該公司日常生產(chǎn)作業(yè)的巡視檢查工作，中車沈陽公司對(duì)慶華配件廠的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)管。

2019年3月1日，中車沈陽公司貨修分廠對(duì)拋丸打砂班全體人員進(jìn)行了安全告知。4月10日拋丸打砂班組與中車沈陽公司貨修分廠簽訂《安全生產(chǎn)承諾書》。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2019年4月30日早晨，譽(yù)睿公司打砂班組12名員工正常來到貨修分廠拋丸打砂現(xiàn)場。

7時(shí)50分許，班長李XX組織全班人員召開班前準(zhǔn)備會(huì)，隨后開始拋丸打砂作業(yè)。

8時(shí)20分許，在第三輛車皮進(jìn)入拋丸打砂作業(yè)的封閉倉過程中，操作工彭X發(fā)現(xiàn)封閉倉上部行車異常，停車后便立即向班長李XX報(bào)告，李XX馬上到封閉倉棚頂查看，發(fā)現(xiàn)工人李X林倒伏在距離頂棚入口梯臺(tái)0.7米的行車兩軌道之間，頭朝南腳朝北，左腿膝關(guān)節(jié)被行車擠壓，安全帽和左腳上的防砸鞋掉落一旁。李XX詢問情況，李X林說自己腳掉在棚頂線纜封閉膠皮的縫里了，李XX又下來找到工段長郭X，郭X上去查看現(xiàn)場后，立即撥打120急救電話。因?yàn)樾熊囈呀?jīng)脫軌無法移動(dòng)，此時(shí)只能等待醫(yī)務(wù)人員到場后進(jìn)行救援。

8時(shí)42分，120醫(yī)務(wù)人員到場，指揮在場人員將李X林拖拽出來。李XX再次詢問情況，李X林神志清醒，說自己右臂疼痛。

9時(shí)20分，李X林被送到沈陽積水潭醫(yī)院進(jìn)行救治。到達(dá)時(shí)李X林意識(shí)恍惚，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題。

15時(shí)05分，李X林經(jīng)搶救無效死亡。死因重度顱腦損傷、內(nèi)臟損傷等造成的創(chuàng)傷性休克。

三、傷亡人員及直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡，死者李X林，譽(yù)睿公司拋丸打砂班組工人，身份證住址法庫縣和平鄉(xiāng)。

2019年5月9日，譽(yù)睿公司對(duì)李X林家屬給予了賠償，當(dāng)天李X林遺體火化，善后工作接本結(jié)束。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

??? 事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察、檢測，并查閱相關(guān)資料，詢問當(dāng)事人，對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行了認(rèn)定。

（一）直接原因

李X林進(jìn)入封閉倉上部，右腳不慎被卡在棚頂線纜封閉膠皮的縫內(nèi)，隨后被運(yùn)行的行車撞倒碾壓，造成重度顱腦損傷、身體多發(fā)性骨折、腹部閉合性損傷合并引起創(chuàng)傷性休克死亡。

（二）間接原因

1.工人李X林安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)能力差，在沒有告知任何人員的情況下，私自進(jìn)入設(shè)備運(yùn)行區(qū)，被設(shè)備傷害造成事故；

2.譽(yù)睿公司安全管理制度不健全，拋丸打砂作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，事故隱患排查不到位，危險(xiǎn)場所監(jiān)護(hù)不嚴(yán)格，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，人員仍舊能夠接近危險(xiǎn)點(diǎn)位；

??? 3.慶華配件廠隱患排查制度落實(shí)不到位，拋丸打砂封閉倉的主要設(shè)備，缺少必要的安全聯(lián)鎖裝置和安全警示標(biāo)志，安全教育流于形式，沒有針對(duì)崗位特點(diǎn)對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)考核；

4.中車沈陽公司對(duì)外委業(yè)務(wù)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場安全管理措施不健全，危險(xiǎn)因素預(yù)防措施不明確，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)位的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，沈陽譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司“4.30”一般機(jī)械傷害事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.沈陽譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，危險(xiǎn)場所監(jiān)管不嚴(yán)，危險(xiǎn)性較大的場所和設(shè)備缺少必要的安全警示標(biāo)志。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十二條、第三十二條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予該公司罰款22萬元的處罰。

2.沈陽機(jī)車車輛勞動(dòng)服務(wù)公司慶華配件廠，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，隱患排查制度落實(shí)不到位，安全教育流于形式針對(duì)性不強(qiáng)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予該廠罰款2.5萬元的處罰。

3.中車沈陽機(jī)車車輛有限公司，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場安全措施不健全，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)位的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足。 其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予該公司罰款2萬元的處罰。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人處理建議

1.李X林，譽(yù)睿公司拋丸打砂班組工人，安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)能力差，在沒有告知任何人員的情況下，私自進(jìn)入設(shè)備運(yùn)行區(qū)，被設(shè)備傷害，是事故的直接責(zé)任者，鑒于其本人已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任；

2.劉XX，譽(yù)睿公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)、質(zhì)量、安全等全部運(yùn)營工作。該負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，事故隱患排查不到位，危險(xiǎn)性較大場所和設(shè)備無警示標(biāo)志和連鎖裝置，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)、《沈陽市安全生產(chǎn)行政自由裁量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

3.張XX，譽(yù)睿公司質(zhì)檢部長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全、生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品品質(zhì)的管理工作。 該公司事故隱患排查不到位，危險(xiǎn)性較大場所和設(shè)備無警示標(biāo)志和連鎖裝置，張XX負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格，并按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章處理。

4.崔XX，慶華配件廠安全員，負(fù)責(zé)員工三級(jí)教育和作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作，對(duì)隱患排查制度落實(shí)不到位，安全教育針對(duì)性不強(qiáng)等問題負(fù)有責(zé)任，對(duì)危險(xiǎn)性較大場所無警示標(biāo)志和安全設(shè)備缺失的問題失察，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全管理人員資格，并按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章處理。

5 .吳XX，中車沈陽公司安全監(jiān)察部部長，負(fù)責(zé)該公司的安全管理工作，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，現(xiàn)場安全措施不健全，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)位的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足等問題負(fù)有管理責(zé)任。建議由市行業(yè)監(jiān)管部門對(duì)其通報(bào)批評(píng)，并由企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章處理。

六、事故防范和整改措施

（一）沈陽譽(yù)睿服務(wù)外包有限公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)，立即開展隱患排查活動(dòng)，在各工藝流程、設(shè)備設(shè)施、有限空間作業(yè)等環(huán)節(jié)開展整治工作，對(duì)危險(xiǎn)性較大的作業(yè)場所和設(shè)備完善必要的警示標(biāo)志和設(shè)施，對(duì)全體員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)教育工作，對(duì)經(jīng)考核后不勝任本職工作的人員要調(diào)整崗位，杜絕違章行為和各類事故的發(fā)生。

（二）沈陽機(jī)車車輛服務(wù)公司慶華配件廠，要深刻吸取事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外委作業(yè)項(xiàng)目的管理，全面對(duì)各類作業(yè)場所進(jìn)行隱患排查，加強(qiáng)對(duì)員工培訓(xùn)教育的針對(duì)性，細(xì)化作業(yè)現(xiàn)場安全措施，杜絕各類事故的發(fā)生。

（三）中車沈陽機(jī)車車輛有限公司，要加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，重新修訂現(xiàn)場安全管理措施，完善具體內(nèi)容，增強(qiáng)可操作性，全面預(yù)判各類危險(xiǎn)點(diǎn)位，確保安全工作無死角，防止各類事故的發(fā)生。

（四）要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管單位的管理，特別是要重視外委工程的日常監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)隱患排查制度，指導(dǎo)企業(yè)做好危險(xiǎn)因素辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判等工作，加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的可操作性，消除監(jiān)管盲區(qū)，防止各類事故的發(fā)生。