2018年4月3日，位于南夏墅街道的常州市常武橡塑制品有限公司三車間內(nèi)，1名操作工在手動更換壓延薄膜收卷機塑料卷時，被滾軸卷入受傷，經(jīng)送武進醫(yī)院南院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）等有關規(guī)定和武進區(qū)人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進區(qū)安監(jiān)局會同區(qū)監(jiān)察委、武進公安分局、區(qū)總工會等有關部門依法組成事故調(diào)查組（具體名單附后），對事故進行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州市常武橡塑制品有限公司（以下簡稱：常武橡塑公司），成立于1999年4月13日，注冊地址：武進區(qū)南夏墅街道廟橋街，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：宋仁南，統(tǒng)一社會信用代碼：9132041271401085XF，注冊資本：5000萬元，經(jīng)營范圍：塑料制品（除醫(yī)用塑料制品）、箱包革、人造革、文化用品、電子元件、機械零部件制造加工等。公司目前有員工250人，2017年產(chǎn)值4.2億元左右。

（二）事故設備情況

事故設備名稱：ZGJ-1800全自動中心收卷機，制造廠家：江陰市翔泰機械制造有限公司，該設備設用于服裝、箱包、雨衣、等人革類的收卷。外形尺寸：長2.4米寬2.35米高3.1米，卷取線速度：0-120米/分。事故設備自2016年10月投入使用至今，未出現(xiàn)故障。

二、事故發(fā)生簡要經(jīng)過及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡要經(jīng)過

2018年4月3日晚，常武橡塑公司三車間組織正常夜間作業(yè)，由班長吳有取、副班長車超、看邊工胡小松負責操作收卷機。19時10分左右，塑料壓延膜收卷機進行換卷后，后續(xù)的塑料膜未能卷上新卷軸，負責看邊的操作工胡小松看到后不聽工友副班長車超勸阻，冒險從設備左側底部鉆入卷軸下方，右手將塑料膜扶到卷軸上時，被高速旋轉的卷軸卷入受傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，常武橡塑公司立即開展應急處置將機器關停，并迅速將傷者送至武進醫(yī)院南院搶救，但因傷勢過重，胡小松經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故報告后，區(qū)安監(jiān)局、武進公安分局、南夏墅街道辦事處及其有關部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了勘查和應急處置，責令常武橡塑公司事故車間停產(chǎn)整頓，同時要求全力做好事故的善后處理工作。2018年4月8日，事故單位與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護了社會穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、死者簡況:

胡小松，男，漢族，42歲，操作工，四川省仁壽縣人，上班1個月。

2、直接經(jīng)濟損失：約140萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

操作工胡小松是新職工，安全意識淡薄。他在發(fā)現(xiàn)設備不能自動卷布的異常情況下沒能及時向機修人員報告并停車檢查，而是冒險鉆入設備內(nèi)部，徒手將塑料膜扶到高速（速度約60-100米/分之間）旋轉的卷軸上被卷入受傷，胡小松的不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、常武橡塑公司三車間主任王小宇安全管理不到位，未認真開展車間的安全教育培訓，尤其是對新員工的安全教育培訓不到位，未能發(fā)現(xiàn)并及時制止員工冒險的作業(yè)行為。

2、常武橡塑公司主要負責人宋仁南未切實履行主要負責人的安全管理職責，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，對新職工安全生產(chǎn)教育培訓學時不足，安全教育培訓工作開展不到位。

3、常武橡塑公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，一是安全生產(chǎn)教育培訓工作開展不到位，尤其是新員工三級安全教育培訓工作不到位；二是事故隱患排查治理不到位，未在事故設備傳動部位增設相關的安全防護欄，未張貼“禁止進入”等安全警示標識；三是對設備可能出現(xiàn)的故障沒有采取有效的安全防范措施，員工應急處置不當，發(fā)現(xiàn)異常情況沒能及時向機修人員報告并停車檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，常武橡塑公司三車間發(fā)生的“4·3”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、操作工胡小松安全意識淡薄，不聽工友勸阻，嚴重違章冒險作業(yè)，違反了設備使用說明書第七條第1項規(guī)定“本機必須由專職崗位人員操作，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時向機修人員報告并停車檢查”的規(guī)定，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其相應責任。

2、常武橡塑公司三車間主任王小宇安全管理不到位，未認真開展車間的安全教育培訓，尤其是對新員工的安全教育培訓不到位，未能發(fā)現(xiàn)并及時制止員工冒險的作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。建議常武橡塑公司按照公司規(guī)定進行嚴肅處理。

3、常武橡塑公司主要負責人宋仁南未切實履行主要負責人的安全管理職責，未制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃，安全教育培訓工作開展不到位，未切實履行主要負責人的安全管理職責。建議常州市武進區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對宋仁南個人實施行政處罰。

4、常武橡塑公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，一是安全生產(chǎn)教育培訓工作開展不到位，尤其是新員工三級安全教育培訓工作不到位；二是事故隱患排查治理不到位，未在事故設備傳動部位增設相關的安全防護欄，未張貼“禁止進入”等安全警示標識；三是對設備可能出現(xiàn)的故障沒有采取有效的安全防范措施，員工應急處置不當。對事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、常武橡塑公司事故發(fā)生單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，嚴格按照安全生產(chǎn)標準化的要求落實防范措施。一是要加強從業(yè)人員的安全教育培訓，尤其是對新員工的三級安全教育培訓；二是要認真開展隱患排查治理工作，切實提高生產(chǎn)現(xiàn)場的安全防護措施；三是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全監(jiān)管力度，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

2、南夏墅街道辦事處及其有關職能部門要深刻吸取事故教訓，組織召開事故現(xiàn)場會，并要召開專題會議研討安全生產(chǎn)工作。同時，要層層落實責任，加強事故警示教育，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)切實加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，防止類似事故再次發(fā)生。