2018年3月9日，位于嘉澤鎮(zhèn)的常州市惠澤電鍍有限公司3號鍍鋅車間內(nèi)，1名操作工在調(diào)試鍍鋅吊鍍線過程中，被自動移動運行的龍門吊擠壓受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)規(guī)定和武進區(qū)人民政府（武政復(fù)〔2007〕82號）文件的要求，武進區(qū)安監(jiān)局會同區(qū)監(jiān)察委、武進公安分局、區(qū)總工會等有關(guān)部門依法組成事故調(diào)查組（具體名單附后），對事故進行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州市惠澤電鍍有限公司（以下簡稱：惠澤電鍍公司），類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營場所：武進區(qū)嘉澤鎮(zhèn)成章街，法定代表人：徐惠靜，主要負責(zé)人：王建新，注冊資本：300萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91320412660085994C，成立日期：2007年4月20日，經(jīng)營范圍：熱鍍鋅、鍍銅、鍍鉻、鍍鋅、鋅壓鑄、拋光、石墨密封件、鎖及配件、燈具電器配件及五金加工等。

（二）事故車間情況

2017年12月26日，惠澤電鍍公司與于利榮簽訂《承包經(jīng)營合同》，雙方約定由于利榮承包惠澤電鍍公司的3號電鍍車間并以惠澤電鍍公司的經(jīng)營范圍從事生產(chǎn)經(jīng)營，在合同中明確了承包方和發(fā)包方的相關(guān)責(zé)任。2018年1月10日，雙方簽訂了《電鍍車間安全生產(chǎn)責(zé)任書》，明確承包人于利榮要按照惠澤電鍍公司的安全管理體系和安全生產(chǎn)管理制度，從事生產(chǎn)經(jīng)營，定期開展安全生產(chǎn)宣傳教育，組織安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)等。

二、事故發(fā)生簡要經(jīng)過及事故應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡要經(jīng)過

2018年3月9日上午，惠澤電鍍公司3號鍍鋅車間（于利榮承包車間）組織進行電鍍設(shè)備運行調(diào)試。11時許，操作工王良剛獨自在鍍鋅吊鍍線南側(cè)進行調(diào)試過程中，上身從護欄橫桿下方探入電鍍槽上方查看電鍍槽情況時，被自動移動運行的龍門吊卡住擠壓受內(nèi)傷。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理

事故發(fā)生后，于利榮立即迅速開展救援將龍門吊開走，并撥打“120”，傷者王良剛經(jīng)“120”急救車送武進中醫(yī)院搶救無效死亡。

接到事故報告后，區(qū)安監(jiān)局、武進公安分局、嘉澤鎮(zhèn)政府及其有關(guān)部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了勘查和應(yīng)急處置，要求該公司3號鍍鋅車間立即停產(chǎn)整頓，全面排查事故隱患，同時做好事故的善后處理工作。3月14日，事故單位與死者家屬達成善后賠償協(xié)議，維護了社會穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、死者簡況

王良剛，男，漢族，43歲，操作工，貴州省修文縣人。

2、直接經(jīng)濟損失：約111萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因：

1、操作工王良剛安全意識差，未仔細觀察吊鍍線上的龍門吊運行情況，便冒險穿過護欄到電鍍槽上方查看，導(dǎo)致被運行的龍門吊擠傷。

2、3號鍍鋅車間鍍鋅吊鍍線護欄安裝不到位，護欄中間未安裝防護橫桿，無法有效阻擋人員穿越。在龍門吊運行移動的危險區(qū)域沒有設(shè)置安全警示標志。

王良剛冒險作業(yè)的不安全行為和3號鍍鋅車間吊鍍線護欄的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因：

1、3號鍍鋅車間主任（承包人）于利榮安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違章冒險作業(yè)的事故隱患。

2、惠澤電鍍公司主要負責(zé)人王建新履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認真督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未切實制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃并嚴格實施。

3、惠澤電鍍公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位，未如實記錄安全教育培訓(xùn)內(nèi)容，事故隱患排查治理制度落實不到位，未采取技術(shù)措施及時排查并消除生產(chǎn)現(xiàn)場存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)：

經(jīng)調(diào)查認定，在惠澤電鍍公司3號鍍鋅車間發(fā)生的“3·9”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1、操作工王良剛安全意識差，忽視安全。他在調(diào)試作業(yè)過程中未仔細觀察吊鍍線上的龍門吊運行情況，便冒險穿過護欄進入到電鍍槽上方查看，導(dǎo)致被龍門吊擠傷，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、3號鍍鋅車間主任（承包人）于利榮安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違章冒險作業(yè)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議惠澤電鍍公司按照公司規(guī)定嚴肅處理。

3、王建新作為公司主要負責(zé)人，履行主要負責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認真督促檢查安全生產(chǎn)工作，沒有及時消除事故隱患，未切實制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃并嚴格落實，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市武進區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對王建新實施行政處罰。

4、惠澤電鍍公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位，未能如實記錄安全教育培訓(xùn)內(nèi)容，事故隱患排查治理制度落實不到位，未采取技術(shù)措施及時排查并消除生產(chǎn)現(xiàn)場存在的事故隱患，對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由常州市武進區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓(xùn)十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓(xùn)，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、惠澤電鍍公司要認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸。一是要進一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是要切實加強生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理，督促員工嚴格遵守安全操作規(guī)程；三是要認真開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格落實隱患排查治理制度，定期排查事故隱患并及時整改到位；四是持續(xù)有效運行安全生產(chǎn)標準化工作，嚴格對照標準要求進行安全生產(chǎn)管理，有效杜絕事故的發(fā)生。

2、嘉澤鎮(zhèn)政府及其有關(guān)職能部門要深刻吸取事故教訓(xùn)舉一反三，要組織召開事故現(xiàn)場會，并要召開專題會議研討安全生產(chǎn)工作，及時向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報事故情況，加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管，切實避免類似事故的再次發(fā)生。