2018年1月16日，位于常州經開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司內, 外包單位常州市祥鑫人力資源服務有限公司在組織作業(yè)時發(fā)生一起車輛傷害事故，導致1名工人死亡。

事故發(fā)生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規(guī)定和武進區(qū)人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進區(qū)安監(jiān)局會同經開區(qū)紀工委、市公安局經開區(qū)分局、區(qū)總工會等有關部門依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進行全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、常州市祥鑫人力資源服務有限公司（以下簡稱：祥鑫公司），成立于2010年9月3日，注冊地址：天寧區(qū)勞動西路32號，類型：有限責任公司，法定代表人：徐欣，主要負責人：羅蕓，統(tǒng)一社會信用代碼：91320402561769493P，注冊資本：50萬元，經營范圍：境內勞務派遣，企業(yè)管理咨詢服務，信息咨詢服務等。2017年營業(yè)收入約1000萬元。

2、常州中發(fā)煉鐵有限公司（以下簡稱：中發(fā)公司），法定代表人：汪鳳妹，注冊地址：常州市武進區(qū)遙觀鎮(zhèn)印墅村，注冊資本：20000萬元，成立日期：2003年1月15日，統(tǒng)一社會信用代碼：91320412752717370U，年產值約200億元，在冊職工2800人，經營范圍：燒結礦、球團礦、高爐生鐵、礦渣銷售，鐵水生產和銷售。

（二）中發(fā)公司與祥鑫公司勞務外包及安全管理情況

1、2017年7月1日，中發(fā)公司與祥鑫公司簽訂《勞務外包合同》，雙方明確協(xié)議期限為2017年7月1日至2018年6月30日，祥鑫公司負責承包中發(fā)公司鋼渣加工場勞務工作，雙方約定每月勞務費用總包為150000元。合同中明確了雙方的權利和義務。雙方也簽訂了外協(xié)單位安全生產責任書，明確了安全生產責任，由祥鑫公司對其作業(yè)現(xiàn)場的安全生產負直接責任。

2、中發(fā)公司定期對祥鑫公司勞務區(qū)域進行安全檢查，并每月召開2次安全教育會議。祥鑫公司派員參加會議后，由每個工段負責每月開展2次安全培訓。2017年5月份，鋼渣加工場進行了危險源目視化管理，對壓球鏟車上料區(qū)域的危險因素和應對措施等進行了公示，并張貼了“小心車輛，當心火災，禁止吸煙”等安全警示標志。

二、事故發(fā)生簡要經過及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡要經過

2018年1月16日17時24分左右，位于常州經開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司爐渣廠區(qū)內，祥鑫公司工人景咸波（駕齡7年）正常駕駛載重5噸的裝載機（速度2-3米/小時，空車），從裝料車間返回到壓球車間途中，祥鑫公司皮帶清掃工安小英從壓球車間通道南側圍墻區(qū)域突然竄出，直接撞到裝載機右前輪上，被裝載機壓中頭部受傷，安全帽也被壓碎。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發(fā)生后，景咸波立即報告公司領導，并撥打“120”和“110”。經“120”急救人員到場確認安小英已經死亡。

接到事故報告后，區(qū)安監(jiān)局、市公安局經開區(qū)分局、區(qū)安監(jiān)局經開區(qū)分局等有關部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了勘查和應急處置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后處理工作。2018年1月22日，祥鑫公司與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護了社會穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1、死者簡況

安小英，女，漢族，50歲，清掃工，四川省綿陽市人。

2、直接經濟損失：約89.5萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

祥鑫公司皮帶清掃工安小英安全意識差，在鋼渣加工場污泥壓球車間圍墻區(qū)域內走出來時未仔細觀察周邊環(huán)境，未沿墻安全行走，而是直接撞到行駛中的裝載機右前輪被壓受傷，其不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、祥鑫公司主要負責人羅蕓安全管理不力，未認真檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產現(xiàn)場存在事故隱患，未制定安全生產教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位。

2、祥鑫公司安全生產管理不到位，勞動組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時消除生產現(xiàn)場存在的事故隱患，安全教育培訓工作開展不到位。

（三）事故性質

經調查認定，祥鑫公司發(fā)生的“1·16”一般車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、皮帶清掃工安小英安全意識差，在生產區(qū)域行走時未仔細觀察周邊環(huán)境，直接撞到行駛中的裝載機右前輪，造成嚴重后果，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、祥鑫公司主要負責人羅蕓未認真檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產現(xiàn)場存在事故隱患，未制定安全生產教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議常州市武進區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對羅蕓個人實施行政處罰。

3、祥鑫公司安全生產管理不到位，勞動組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時消除生產現(xiàn)場存在的事故隱患，安全教育培訓工作開展不到位，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議常州市武進區(qū)安全生產監(jiān)督管理局對祥鑫公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、常州市祥鑫人力資源服務有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，要層層落實責任。一是要進一步完善安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程；二是加強對員工的安全生產教育培訓，保證員工具備必要的安全生產知識，并掌握本崗位的安全操作技能，經考核合格方可上崗作業(yè)；三是加強對生產現(xiàn)場的事故隱患排查治理工作，應當及時督促整改發(fā)現(xiàn)的隱患；四是要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保生產安全。

2、常州中發(fā)煉鐵有限公司作為發(fā)包單位，要進一步加強外包外協(xié)單位安全生產工作，落實安全生產主體責任，對外包單位的安全生產工作加強統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應及時督促整改，確保生產安全。