2018年1月16日，位于常州經(jīng)開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司內(nèi), 外包單位常州市祥鑫人力資源服務(wù)有限公司在組織作業(yè)時(shí)發(fā)生一起車輛傷害事故，導(dǎo)致1名工人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定和武進(jìn)區(qū)人民政府（武政復(fù)〔2007〕82號(hào)）文件的要求，武進(jìn)區(qū)安監(jiān)局會(huì)同經(jīng)開區(qū)紀(jì)工委、市公安局經(jīng)開區(qū)分局、區(qū)總工會(huì)等有關(guān)部門依法組成事故調(diào)查組（具體名單附后），對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、常州市祥鑫人力資源服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：祥鑫公司），成立于2010年9月3日，注冊(cè)地址：天寧區(qū)勞動(dòng)西路32號(hào)，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：徐欣，主要負(fù)責(zé)人：羅蕓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320402561769493P，注冊(cè)資本：50萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：境內(nèi)勞務(wù)派遣，企業(yè)管理咨詢服務(wù)，信息咨詢服務(wù)等。2017年?duì)I業(yè)收入約1000萬(wàn)元。

2、常州中發(fā)煉鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱：中發(fā)公司），法定代表人：汪鳳妹，注冊(cè)地址：常州市武進(jìn)區(qū)遙觀鎮(zhèn)印墅村，注冊(cè)資本：20000萬(wàn)元，成立日期：2003年1月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320412752717370U，年產(chǎn)值約200億元，在冊(cè)職工2800人，經(jīng)營(yíng)范圍：燒結(jié)礦、球團(tuán)礦、高爐生鐵、礦渣銷售，鐵水生產(chǎn)和銷售。

（二）中發(fā)公司與祥鑫公司勞務(wù)外包及安全管理情況

1、2017年7月1日，中發(fā)公司與祥鑫公司簽訂《勞務(wù)外包合同》，雙方明確協(xié)議期限為2017年7月1日至2018年6月30日，祥鑫公司負(fù)責(zé)承包中發(fā)公司鋼渣加工場(chǎng)勞務(wù)工作，雙方約定每月勞務(wù)費(fèi)用總包為150000元。合同中明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)。雙方也簽訂了外協(xié)單位安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確了安全生產(chǎn)責(zé)任，由祥鑫公司對(duì)其作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)直接責(zé)任。

2、中發(fā)公司定期對(duì)祥鑫公司勞務(wù)區(qū)域進(jìn)行安全檢查，并每月召開2次安全教育會(huì)議。祥鑫公司派員參加會(huì)議后，由每個(gè)工段負(fù)責(zé)每月開展2次安全培訓(xùn)。2017年5月份，鋼渣加工場(chǎng)進(jìn)行了危險(xiǎn)源目視化管理，對(duì)壓球鏟車上料區(qū)域的危險(xiǎn)因素和應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行了公示，并張貼了“小心車輛，當(dāng)心火災(zāi)，禁止吸煙”等安全警示標(biāo)志。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及事故應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年1月16日17時(shí)24分左右，位于常州經(jīng)開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司爐渣廠區(qū)內(nèi)，祥鑫公司工人景咸波（駕齡7年）正常駕駛載重5噸的裝載機(jī)（速度2-3米/小時(shí)，空車），從裝料車間返回到壓球車間途中，祥鑫公司皮帶清掃工安小英從壓球車間通道南側(cè)圍墻區(qū)域突然竄出，直接撞到裝載機(jī)右前輪上，被裝載機(jī)壓中頭部受傷，安全帽也被壓碎。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理

事故發(fā)生后，景咸波立即報(bào)告公司領(lǐng)導(dǎo)，并撥打“120”和“110”。經(jīng)“120”急救人員到場(chǎng)確認(rèn)安小英已經(jīng)死亡。

接到事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、市公安局經(jīng)開區(qū)分局、區(qū)安監(jiān)局經(jīng)開區(qū)分局等有關(guān)部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應(yīng)急處置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后處理工作。2018年1月22日，祥鑫公司與死者家屬就善后賠償事宜達(dá)成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、死者簡(jiǎn)況

安小英，女，漢族，50歲，清掃工，四川省綿陽(yáng)市人。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失：約89.5萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

祥鑫公司皮帶清掃工安小英安全意識(shí)差，在鋼渣加工場(chǎng)污泥壓球車間圍墻區(qū)域內(nèi)走出來(lái)時(shí)未仔細(xì)觀察周邊環(huán)境，未沿墻安全行走，而是直接撞到行駛中的裝載機(jī)右前輪被壓受傷，其不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、祥鑫公司主要負(fù)責(zé)人羅蕓安全管理不力，未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)工作不到位。

2、祥鑫公司安全生產(chǎn)管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，安全教育培訓(xùn)工作開展不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，祥鑫公司發(fā)生的“1·16”一般車輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、皮帶清掃工安小英安全意識(shí)差，在生產(chǎn)區(qū)域行走時(shí)未仔細(xì)觀察周邊環(huán)境，直接撞到行駛中的裝載機(jī)右前輪，造成嚴(yán)重后果，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、祥鑫公司主要負(fù)責(zé)人羅蕓未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在事故隱患，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)羅蕓個(gè)人實(shí)施行政處罰。

3、祥鑫公司安全生產(chǎn)管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，安全教育培訓(xùn)工作開展不到位，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)祥鑫公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓(xùn)十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓(xùn)，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、常州市祥鑫人力資源服務(wù)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，要層層落實(shí)責(zé)任。一是要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；二是加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，并掌握本崗位的安全操作技能，經(jīng)考核合格方可上崗作業(yè)；三是加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患排查治理工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改發(fā)現(xiàn)的隱患；四是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保生產(chǎn)安全。

2、常州中發(fā)煉鐵有限公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步加強(qiáng)外包外協(xié)單位安全生產(chǎn)工作，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)外包單位的安全生產(chǎn)工作加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)及時(shí)督促整改，確保生產(chǎn)安全。