江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司“5·27”一般物體打擊事故調(diào)查報告
? 2017年5月27日,江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司(以下簡稱迪森公司)在處理中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信集團(tuán)有限公司泰州市分公司(以下簡稱泰州聯(lián)通公司)鼓樓路機(jī)房消防系統(tǒng)中HFC-227七氟丙烷鋼瓶內(nèi)七氟丙烷氣體時發(fā)生一起物體打擊事故,造成2人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失21.7萬元。
??? 依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)泰州市人民政府授權(quán),2017年5月31日,市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、消防支隊、海陵區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組,并邀請市檢察院派員參加,對這起事故進(jìn)行調(diào)查。
??? 調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??? 一、基本情況
??? (一)事故單位情況
??? 迪森公司,于2004年1月13日成立,類型:有限責(zé)任公司,經(jīng)營范圍:建筑工程設(shè)計、建設(shè)工程勘察、建筑工程咨詢服務(wù);消防設(shè)施工程、建筑裝修裝飾工程施工;城市園林綠化工程設(shè)計、施工;市政工程設(shè)計;風(fēng)景園林工程設(shè)計。持有消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級證書。
??? (二)工程概況
??? 泰州聯(lián)通公司鼓樓路機(jī)房因整體搬遷需將消防系統(tǒng)拆除,綜合維護(hù)部職工顧巧華找到具有消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)的迪森公司、泰州恒泰消防器材有限公司和江蘇國恒安全技術(shù)有限公司進(jìn)行報價。5月4日,經(jīng)泰州聯(lián)通公司總經(jīng)理陳宜進(jìn)審批同意,由報價最低的迪森公司行拆除施工。
??? 5月24日,迪森公司與泰州聯(lián)通公司簽訂泰州鼓樓路機(jī)房消防拆除施工合同,合同約定三項工程內(nèi)容:“1.鼓樓路機(jī)房內(nèi)的消防系統(tǒng)拆除;2.滅火氣體儲存鋼瓶內(nèi)過期氣體安全清空;3.氣體鋼瓶排空后運輸至泰州聯(lián)通倉庫妥善保存”,承包方式為包工包料。
??? (三)事故七氟丙烷鋼瓶情況
??? 事故七氟丙烷鋼瓶共4只,每只高約1.4米,瓶重97kg,采用機(jī)械杠桿式閥門,七氟丙烷滅火劑重78kg,充裝日期均為2001年12月,充裝壓力4.2mpa。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??? 2017年5月27日,迪森公司項目經(jīng)理倪小凱以每人每天200元的價格雇傭社會自然人賀建榮、劉鳳珍、徐為寶3人到泰州聯(lián)通公司鼓樓路機(jī)房,將4只七氟丙烷鋼瓶分別搬至2輛電動三輪車上運到海陵區(qū)京泰路街道東唐社區(qū)十三組農(nóng)田的田坎上,倪小凱準(zhǔn)備釋放七氟丙烷氣體時,七氟丙烷氣體突然噴出打中倪小凱、徐為寶,鋼瓶飛至西南方向約21米的東唐社區(qū)十六組農(nóng)田內(nèi)。
??? (二)應(yīng)急處置情況
??? 事故發(fā)生后,賀建榮和劉鳳珍撥打了120和110,120急救車將倪小凱和徐為寶送市人民醫(yī)院南院治療,目前倪小凱、徐為寶二人均無生命危險。
??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
??? (一)人員傷亡情況
??? 事故共造成2人受傷。
??? (二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
??? 直接經(jīng)濟(jì)損失21.7萬元人民幣。
??? 四、事故原因和性質(zhì)
??? (一)事故原因
??? 1.直接原因
??? 七氟丙烷鋼瓶在未固定的情況下被操作人員按動手柄,造成鋼瓶中七氟丙烷氣體噴出。
??? 2.間接原因
??? 迪森公司法定代表人未組織制定相關(guān)安全操作規(guī)程,未組織職工進(jìn)行相關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未保證職工掌握崗位的安全操作技能。
??? (二)事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司“5·27”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議
??? 1.倪小凱,迪森公司項目經(jīng)理,對現(xiàn)場安全檢查不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除七氟丙烷鋼瓶未完全固定的隱患,建議由迪森公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定嚴(yán)肅處理。
??? 2.張文龍,迪森公司法定代表人,未組織制定本單位相關(guān)安全操作規(guī)程,未組織實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定,對其處以2016年年收入30%的罰款。
??? 六、事故防范和整改措施建議
??? 迪森公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),完善單位崗位操作規(guī)程,加大職工安全教育和崗位技能的培訓(xùn)力度,提高職工的安全生產(chǎn)意識和業(yè)務(wù)能力,強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理,杜絕生產(chǎn)經(jīng)營活動中的“三違”現(xiàn)象,防止各類事故的發(fā)生。