2017年6月16日10時45分許，青島青特眾力車橋有限公司機加工車間一工人（王慶書，男，37歲，個人具體信息見附件1）在操作料片吊運裝置進行料片吊裝時，吊運裝置所屬可移動龍門架發(fā)生傾覆并將其頭部砸傷，后經(jīng)搶救無效死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失160萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、城陽公安分局、惜福鎮(zhèn)街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組（邀請城陽區(qū)人民檢察院和安全專家參加，具體名單見附件2），通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、技術(shù)分析等手段，對該事故進行了全面調(diào)查，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，并根據(jù)事故原因和暴露出的問題提出了具體防范和整改措施，在此基礎(chǔ)上，形成本調(diào)查報告。
一、事故基本概況
（一）事故涉及單位基本情況
1.事故發(fā)生單位為青島青特眾力車橋有限公司，注冊地址為青島市城陽區(qū)正陽東路777號，法定代表人紀建奕。公司成立于2003年11月，主要從事生產(chǎn)、加工：車橋、汽車零部件（不含發(fā)動機）、農(nóng)機產(chǎn)品、聚氨脂制品、五金工具等。
2. 事故設(shè)備制作安裝單位為濟南旋風(fēng)數(shù)控設(shè)備有限公司，注冊地址為濟南市天橋區(qū)歷山北路198號國際五金城A-316，法定代表人劉花。公司成立于2010年4月，主要從事金屬切割機床、金屬焊接設(shè)備、電動工具的制造、銷售等。
（二）數(shù)控等離子切割成套設(shè)備情況
2016年9月，青島青特眾力車橋有限公司（以下簡稱眾力公司）與濟南旋風(fēng)數(shù)控設(shè)備有限公司（以下簡稱旋風(fēng)公司）簽訂了《數(shù)控火焰切割機委外改造合同》及《數(shù)控火焰切割機等離子改造技術(shù)協(xié)議》，委托旋風(fēng)公司對機加工車間的一臺數(shù)控火焰切割機進行設(shè)備改造，利用眾力公司原有閑置的一部等離子電源（含割炬）交由旋風(fēng)公司設(shè)計制作成一臺數(shù)控等離子切割機。該數(shù)控等離子切割機硬件主要由行走機床、橫向移動體、數(shù)控系統(tǒng)、等離子切割系統(tǒng)、精密行走軌道系統(tǒng)、等離子弧壓式自動調(diào)高裝置、等離子割炬防撞裝置、料片吊運裝置、除塵系統(tǒng)及除塵式料臺等組成。行走機床及料片吊運裝置共用同一軌道系統(tǒng)，其中料片吊運裝置為手動推拉移動、電動葫蘆起吊。主要技術(shù)指標：切割機跨距4m；有效切割寬度3.2m；切割機軌道長度12m；有效切割長度10m。
2016年10月14日至17日，眾力公司派員到旋風(fēng)公司對制作完成的數(shù)控等離子切割機成套設(shè)備進行了預(yù)驗收并提出了部分整改要求。2016年10月21日，旋風(fēng)公司完成整改后將設(shè)備運抵眾力公司并進行現(xiàn)場安裝，2016年11月3日完成安裝調(diào)試及試切工作后，旋風(fēng)公司安裝人員返回。
在數(shù)控等離子切割機成套設(shè)備試運行期間，眾力公司發(fā)現(xiàn)該設(shè)備存在料片吊運裝置龍門架“比較笨重，操作工拖動時費力”以及除塵設(shè)備設(shè)置位置造成 “除塵器濾芯更換極不便捷”等問題，向旋風(fēng)公司提出再次改造的要求。2016年11月21日至23日，旋風(fēng)公司派人到眾力公司對數(shù)控等離子切割成套設(shè)備進行了部分改動（以下簡稱二次改造）。其中除塵設(shè)備按照眾力公司要求由等離子切割機西南側(cè)向北移位約1m以利于使用上方行車吊裝除塵器濾芯；料片吊運裝置龍門架立柱下部底座參考該車間火焰切割設(shè)備的料片吊運系統(tǒng)，由原寬度150cm、同側(cè)輪距127cm改為寬度60cm、同側(cè)輪距41.5cm，高度由235cm降為180cm。
在繼續(xù)試生產(chǎn)一段時間后，2017年2月20日，眾力公司組織設(shè)備、工藝、安全、生產(chǎn)車間等部門對數(shù)控等離子切割成套設(shè)備進行了內(nèi)部驗收，驗收結(jié)論為“設(shè)備合格，滿足正常生產(chǎn)需求”。
（三）事故現(xiàn)場勘驗情況
事故發(fā)生點位位于眾力公司機加工車間橋殼生產(chǎn)線數(shù)控等離子切割機工作區(qū)域。該數(shù)控等離子切割機料臺格柵上遺留有已完成橋殼片切割的鋼板（12mm*2200mm*9000mm）一張，一臺料片吊運裝置傾倒于鋼板上。鋼板中部偏南位置遺留有碼放整齊的橋殼片一疊（單片質(zhì)量約41kg），等離子切割機行走機床下方的一排橋殼片除第一片（自南向北計算，下同）已完成下料碼放外，其余切割完的橋殼片均未從鋼板上完成下料。第一片橋殼位置下方格柵及第二片橋殼片上遺留有大量血跡，第三橋殼片上遺留有永磁吸盤一具（型號PML-600，最大提升質(zhì)量600kg）。等離子切割機行走機床上有數(shù)處料片吊運裝置龍門架傾倒時造成的撞擊、刮擦痕跡。經(jīng)調(diào)查了解，事故發(fā)生時的料片吊運裝置傾倒于等離子切割機行走機床上，永磁吸盤位于第二橋殼片中部并與吊運裝置電動葫蘆吊鉤掛鉤，因搶救傷者王慶書需要，現(xiàn)場工人將料片吊運裝置向東位移約3米并平放于料臺鋼板上，永磁吸盤亦被摘除吊鉤后擱置于第三片橋殼片上。
經(jīng)進一步勘驗發(fā)現(xiàn)，數(shù)控等離子切割機的除塵設(shè)備與機床駕駛座椅安裝在同一側(cè)面，因平面高差未解決好，導(dǎo)致切割機行走機床沿軌道移動至距軌道西端約50cm時，駕駛座椅底面遇除塵設(shè)備的風(fēng)道頂面阻礙，無法繼續(xù)向西運行到終端位置，造成已切割的最西側(cè)橋殼片因行走機床無法向西移出切割區(qū)域而處于行走機床下方，導(dǎo)致料片吊運裝置不能直接垂直起吊，形成歪拉斜吊。
（四）事故單位安全管理基本情況
眾力公司系青特集團有限公司（以下簡稱集團公司）全資子公司，其安全生產(chǎn)管理體系由集團公司（集團公司于2004年7月通過了安全生產(chǎn)標準化二級評審達標驗收，其后在2011年11月、2014年11月均通過了標準化二級延續(xù)性考評）統(tǒng)一建立，眾力公司組織實施落實。眾力公司提供的其組織實施的安全管理責(zé)任制體系、安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程、應(yīng)急體系管理、隱患排查治理等基礎(chǔ)安全管理記錄及其檔案資料齊全。眾力公司提供的《職工登記表》顯示，事故中死者王慶書于2017年2月20日進廠，工作崗位為“等離子切割”，提供的《新員工入職培訓(xùn)》及《企業(yè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)登記卡》記錄了王慶書于2月20日至2月24日分別進行了廠級、車間級和班組級的三級崗前安全教育培訓(xùn)，并提供了安全帽和勞保鞋的發(fā)放記錄，以上記錄均有王慶書本人簽字。事故發(fā)生后，調(diào)查組從數(shù)控等離子切割機事故現(xiàn)場調(diào)取了《崗位風(fēng)險告知卡》，該《崗位風(fēng)險告知卡》中，眾力公司分析了本崗位包含“作業(yè)崗位起重機械及起重吊物”在內(nèi)的8項危險因素，提出了“按規(guī)定穿戴防護用品”及“使用行車及調(diào)運物品時，嚴格執(zhí)行‘十不吊’規(guī)定”等8項應(yīng)對措施。調(diào)取的《員工安全職責(zé)》、《青島青特眾力電動葫蘆式吊車操作維護規(guī)程Q/QTJ47-013-2015》、《青島青特眾力數(shù)控切割機安全技術(shù)操作規(guī)程Q/QTJ45-121-2012》中，均有對吊運作業(yè)的“十不吊”等相關(guān)要求。
（五）有關(guān)部門、單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作情況
2015年，城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局將青特集團有限公司列入年度《安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》。2015年11月5日，執(zhí)法人員對青特集團園區(qū)內(nèi)的眾力公司進行了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，并針對檢查中發(fā)現(xiàn)的危險化學(xué)品管理、警示標志等方面的安全生產(chǎn)隱患下達了責(zé)令限期整改指令。2015年12月9日，執(zhí)法人員對眾力公司安全生產(chǎn)隱患整改情況按期進行了復(fù)查并出具了復(fù)查意見書。2017年2月16日，惜福鎮(zhèn)街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對眾力公司的安全管理情況進行了巡查檢查，并針對發(fā)現(xiàn)的教育培訓(xùn)、勞動防護等方面的安全生產(chǎn)隱患下達了責(zé)令限期整改指令。2017年3月2日，對眾立公司安全生產(chǎn)隱患整改情況按期進行了復(fù)查并出具了復(fù)查意見書。
經(jīng)事故調(diào)查進一步核實認定，上述檢查過程中，監(jiān)察執(zhí)法人員下達的監(jiān)察指令與復(fù)查記錄相符，眾力公司對監(jiān)察執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患均予以了整改，證據(jù)資料齊全。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。經(jīng)調(diào)查詢問及現(xiàn)場勘查分析，確定了以下事故經(jīng)過：
2017年6月16日早7時許，眾力公司機加工車間白班工人王慶書開始工作。當日工作內(nèi)容為使用數(shù)控等離子切割機對12mm*2200mm*9000mm鋼板進行橋殼片切割。該工序主要作業(yè)流程為：鋼板吊放（行車配合）→橋殼片切割→冷卻鋼板→橋殼片下料整理（使用料片吊運裝置將切割的橋殼片從鋼板上吊起取出擺放整齊）→橋殼片吊運存放（行車配合）。當日10時45分許，王慶書將永磁吸盤吸附在切割機行走機床下方的一塊橋殼片中部，后使用料片吊運裝置的電動葫蘆進行掛鉤起吊。在操作線控開關(guān)進行起吊過程中，料片吊運裝置被自身起吊拉力拉向行走機床方向傾倒，處于吊運裝置與行走機床之間約1米寬狹窄區(qū)域的王慶書頭部遭受吊運裝置龍門架橫梁打擊，當場倒在料臺上。
（二）事故現(xiàn)場處置及救援情況。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場附近幾名工人迅速趕到，發(fā)現(xiàn)呈側(cè)臥狀倒在料臺上的王慶書已無意識，頭部及口鼻耳部向外流血，工友們立即使用繃帶包扎止血，同時通知車間主任。車間主任立即向公司領(lǐng)導(dǎo)進行了匯報，并撥打120電話求援。120救護車趕到公司后，根據(jù)現(xiàn)場救助傷者王慶書需要，工友們將傾倒在機床上的料片吊運裝置移開，將王慶書抬上救護車緊急送往城陽第三人民醫(yī)院進行搶救。當日11時45分許，王慶書經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，眾力公司將事故情況向惜福鎮(zhèn)街道辦事處進行了報告，隨即惜福鎮(zhèn)街道辦事處按程序?qū)⑶闆r向區(qū)政府應(yīng)急辦和區(qū)安全監(jiān)管局進行了報告，并組織到救治醫(yī)院進行了傷情核查并跟蹤救治情況。得到事故信息報告后，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)公安、安監(jiān)等部門負責(zé)人及時趕赴事故現(xiàn)場，責(zé)成公安部門對車間主任趙志濤、工段長王繼召等人采取了控制措施，并要求惜福鎮(zhèn)街道辦事處全力協(xié)調(diào)處理好相關(guān)善后工作。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失160萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
操作人員違規(guī)冒險作業(yè)是造成本次事故的直接原因。操作人員王慶書事發(fā)當日未佩戴安全帽，在操作料片吊運裝置進行下料吊運作業(yè)過程中，未按照工作要求檢查橋殼片與板料間是否存在切割不徹底、焊渣黏連、剖面掛扯等未完全脫離固定點的情況就進行歪拉斜吊，違反《青島青特眾力電動葫蘆式吊車操作維護規(guī)程Q/QTJ47-013-2015》3.3第3條“吊件未完全脫離固定點，不符合安全要求不吊”、第5條“歪拉斜掛、超行程不吊”等規(guī)定，致吊運裝置失穩(wěn)傾覆，且其冒險站在機床與吊運龍門架之間的狹窄區(qū)域內(nèi)操控吊裝作業(yè)，致吊運裝置失穩(wěn)傾覆后躲閃不及被龍門架橫梁直接砸中頭部，經(jīng)搶救無效死亡。
（二）間接原因
1.設(shè)備安裝位置不合理、工藝控制存在缺陷是事故發(fā)生的間接原因之一。
該數(shù)控等離子切割機成套設(shè)備中的除塵設(shè)備由原安裝位置更改為現(xiàn)有位置后，駕駛座椅底面遇除塵設(shè)備的風(fēng)道頂面阻礙，切割機縱向行走移動無法到達軌道終端，導(dǎo)致有效切割長度縮短，致使操作人員在切割9米以上鋼板時，就會出現(xiàn)其所切割的橋殼片被切割機行走機床遮擋而無法直接垂直起吊的情況，該隱患致使員工斜拉歪吊的違章行為長期存在。
2.在對設(shè)備進行新技術(shù)改造及升級時，未及時開展有效安全風(fēng)險辨識并采取可靠的安全防護措施，也是事故發(fā)生的間接原因之一。
數(shù)控等離子切割機設(shè)備及其附屬料片吊運裝置等系眾力公司2016年經(jīng)2次技術(shù)改造升級的新成套設(shè)備。在新成套設(shè)備安裝及二次改造過程中，設(shè)備的切割技術(shù)由火焰切割變更為等離子切割，料片吊運裝置基座亦較以前縮窄了2/3。在設(shè)備改裝升級過程中，眾力公司未認真對改裝升級后的新設(shè)備存在的安全風(fēng)險進行科學(xué)有效研判，對新成套設(shè)備的安全性能了解掌握不夠，未能夠采取防傾翻保護等可靠的安全防護措施，致使吊運裝置在超載吊運及斜拉歪吊時，極易造成調(diào)運裝置重心失衡發(fā)生傾覆。
同時，經(jīng)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，已完成切割的橋殼片亦存在切割分離不徹底、焊渣與原材料鋼板有相互黏連現(xiàn)象，料片切割面在垂直度上亦有偏差，致王書慶在進行料片吊裝操作中發(fā)生歪拉斜吊時，出現(xiàn)地錨效應(yīng)，從而使無防傾翻保護措施的龍門架發(fā)生傾覆。
3.企業(yè)安全生產(chǎn)管理上的缺陷是本事故發(fā)生的又一間接原因。
發(fā)生事故的設(shè)備二次改造隨意性大，只注重于現(xiàn)場使用方便而忽視了其安全性能，致使除塵設(shè)備阻擋機床行走行程造成遮擋切割件，其設(shè)備本身就存在無法直接垂直起吊的先天性隱患。在相關(guān)操作工人發(fā)現(xiàn)并反映此問題時，相關(guān)管理人員未予以重視并上報公司采取措施處理隱患，致使斜拉歪吊行為長期存在。同時，據(jù)眾力公司提供的等離子切割機《設(shè)備改造/項修驗收單》顯示，在該設(shè)備二次改造后，公司對其組織內(nèi)部驗收時，參與驗收的安全和設(shè)備管理部門未對該設(shè)備存在的安全風(fēng)險進行有效辨識，在開展的日常安全檢查和隱患排查中也未能及時發(fā)現(xiàn)和處置，風(fēng)險管控和隱患排查工作不徹底、不落實。另外，眾力公司對王慶書不按規(guī)定佩戴防護用品上崗作業(yè)等違章行為未能夠及時予以糾正、制止，安全安全管理上亦存在缺陷。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現(xiàn)場勘驗、資料查閱、調(diào)查詢問等情況，認定該起事故一起因設(shè)備設(shè)置不合理、安全管理不到位、人員違章冒險作業(yè)所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
（一）建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對青島青特眾力車橋有限公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對主要負責(zé)人王令民處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（二）建議區(qū)政府安委會辦公室按照《城陽區(qū)安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》的規(guī)定，將青島青特眾力車橋有限公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)信息定期集中公布制度》的規(guī)定予以集中公布。
（三）建議由城陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理辦法》責(zé)令青島青特眾力車橋有限公司主要負責(zé)人和安全管理人員重新參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)。
（四）對相關(guān)人員的處理建議。
1.王繼召，加工車間工段長，對員工反映的等離子切割機行走機床行程受限導(dǎo)致吊運裝置下料時斜拉歪吊的隱患未及時上報公司予以排除，而是變通讓員工用“先吊一頭，再吊中間”的方法“克服”隱患；對工段員工未佩戴安全帽的行為未及時予以糾正，責(zé)成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴肅處理。
2.韓文寶，設(shè)備工裝部經(jīng)理，等離子切割機設(shè)備二次改造現(xiàn)場負責(zé)人，在二次改造過程中及后期由設(shè)備工裝部組織其他各部門參與的眾力公司內(nèi)部驗收過程中，忽視對設(shè)備安全性的要求，未發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患，責(zé)成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴肅處理。
3.劉存帥，機加工車間副主任兼安全管理員，在日常管理過程中，未認真排查事故隱患，責(zé)成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴肅處理。
4.趙志濤，機加工車間主任，未認真履行管生產(chǎn)必須管安全的管理職責(zé)，在組織車間安全檢查及參與設(shè)備驗收過程中，未認真排查事故隱患，責(zé)成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴肅處理。
5.責(zé)成青島青特眾力車橋有限公司對其他參與與該成套設(shè)備有關(guān)的廠級、車間級、班組（工段）級安全檢查的人員，以及參與該設(shè)備二次改造及內(nèi)部驗收的相關(guān)部門和人員，按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴肅處理。
青島青特眾力車橋有限公司對上述人員處理結(jié)果書面報城陽區(qū)安全監(jiān)管局備案。
六、事故防范措施
（一）眾力公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實加強企業(yè)的安全生產(chǎn)管理。對設(shè)備技術(shù)升級改造項目，要從設(shè)計審查、安裝、驗收、使用等各個環(huán)節(jié)層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任，切實加強審查把關(guān)。要全面加強安全風(fēng)險管控和事故隱患排查治理，強化對安全管理人員落實安全生產(chǎn)責(zé)任制的監(jiān)督檢查，促其認真履職，不斷加大對事故隱患及“三違”現(xiàn)象的查處力度，杜絕類似事故的再次發(fā)生。
（二）眾力公司要針對本次事故暴露出的相關(guān)作業(yè)中存在的問題，立即對相關(guān)操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書及崗位風(fēng)險告知進行修訂。對該設(shè)備存在的龍門架底座輪距偏小，傾翻力矩小和設(shè)備空間布局不合理以及無防傾翻措施等問題要立即加以整改，徹底消除安全隱患。
（三）眾力公司要認真修訂和完善設(shè)備管理相關(guān)管理制度及操作規(guī)程，明確崗位職責(zé)范圍及崗位安全操作內(nèi)容。要加強對特種工藝裝備的操作技能培訓(xùn)，嚴格落實新員工入職培訓(xùn)/轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)管理規(guī)定，完善師傅帶徒弟制度，進一步嚴格出徒標準。要嚴格新、改、擴建項目安全設(shè)施“三同時”，強化安全生產(chǎn)源頭管理，有效防范各類事故發(fā)生。
（四）惜福鎮(zhèn)街道辦事處要監(jiān)督指導(dǎo)眾力公司嚴格按照安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)工作要求，對公司存在的安全生產(chǎn)各類風(fēng)險因素進行再排查、再評估，制定落實分級管控各項措施，強化事故隱患排查治理，切實提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

附件：1.事故傷亡人員情況
2.城陽區(qū)“6.16”青島青特眾力車橋有限公司一般物
? 體打擊事故調(diào)查組成員名單