2016年12月18日22時(shí)30分左右，平度市明村鎮(zhèn)前樓工業(yè)園的青島旺裕橡膠制品有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、1人受傷。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，平度市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局、市總工會(huì)、市衛(wèi)計(jì)局、明村鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，邀請(qǐng)平度市檢察院派員參加，并聘請(qǐng)相關(guān)專家參與了事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因和暴露出的問題，提出了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司基本情況
青島旺裕橡膠制品有限公司于2008年11月5日成立，位于青島平度市明村鎮(zhèn)工業(yè)園，法定代表人為梁某某。公司主要從事輪胎、內(nèi)胎、墊帶制造與銷售，橡膠制品制造與銷售，貨物進(jìn)出口等經(jīng)營(yíng)。該公司現(xiàn)有職工200余人，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，法人及安全管理人員共3人已按規(guī)定參加了安全教育培訓(xùn)并已持證。公司配備了特種設(shè)備管理人員，并已持證上崗。公司建立了較為完善的安全責(zé)任制、規(guī)章制度和設(shè)備操作規(guī)程，建立了特種設(shè)備檢查維修等記錄檔案。
（二）現(xiàn)場(chǎng)硫化罐基本情況及工藝簡(jiǎn)介
事發(fā)硫化罐是一臺(tái)嵌套式快開門壓力容器，該設(shè)備具有產(chǎn)品合格證、壓力容器產(chǎn)品安全質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)證書等資料，位于該公司硫化車間南側(cè)，南跨門偏西位置，公司內(nèi)編號(hào)為R-06（以下稱為6號(hào)硫化罐），設(shè)備代碼為21103702832006040008。該硫化罐重約1.8噸，厚度約10毫米，硫化罐體直徑約2.8米，硫化罐蓋高約1.1米，硫化罐離屋梁約5米。為確保硫化罐安全運(yùn)行，該公司制訂了《硫化罐安全操作規(guī)程》（第二條：罐帽扣緊后，必須拉緊到位，并插上安全定位卡鐵。）（注：安全定位卡鐵是為防止罐蓋與罐體卡緊后產(chǎn)生位置變化造成松脫而設(shè)計(jì)的），硫化車間按要求開展了安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理、設(shè)備保養(yǎng)維修等工作，并建立了特種設(shè)備安全管理檔案。
事發(fā)硫化罐呈圓柱形，由罐蓋、罐體組成，內(nèi)可放置4個(gè)輪胎模具，蒸汽從罐體外通入，罐蓋上有安全閥和壓力表，罐蓋和罐體內(nèi)有絲口（用于擰緊罐蓋），罐蓋放到位后，1名工人用工具利用杠桿原理的作用擰緊罐蓋，轉(zhuǎn)到底后（預(yù)定卡緊位置），將安全定位卡鐵插上（只有擰緊到位后，才能插上安全定位卡鐵），用于將罐蓋和罐體鎖死、固定，再通入蒸汽進(jìn)行硫化，罐內(nèi)壓力從零逐漸升高，最高不超過0.5Mpa。超過0.5Mpa時(shí)，安全閥就會(huì)開啟進(jìn)行卸壓，正常工作時(shí)，罐內(nèi)壓力不是恒定的，硫化罐壓力表顯示在0.4-0.5Mpa之間。硫化的具體工藝流程為：半成品胎胚拉入硫化車間—用定型機(jī)簡(jiǎn)單的定型—裝入模具—用行吊將模具吊入硫化罐—工人將罐蓋扣好、放置安全定位卡鐵—通入蒸汽進(jìn)行硫化—3小時(shí)后取出來的輪胎即是成品。
（三）市場(chǎng)監(jiān)管局及屬地鎮(zhèn)街監(jiān)管情況
該硫化罐分別于2015年11月10日和2016年11月10日進(jìn)行過檢驗(yàn)，《壓力容器年度檢查報(bào)告》中安全管理、容器本體及運(yùn)行情況、安全附件等項(xiàng)目的檢驗(yàn)結(jié)果均為合格，且在檢驗(yàn)有效期內(nèi)。2016年至事發(fā)之日，明村鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該企業(yè)先后進(jìn)行過5次執(zhí)法檢查，明村鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所對(duì)該企業(yè)進(jìn)行過5次特種設(shè)備等方面的專項(xiàng)檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過及處置情況
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過
2016年12月18日晚事發(fā)前，青島旺裕橡膠制品有限公司車間主任趙某某及孫某某、王某某、唐某某等8名工人在硫化車間。根據(jù)工作分工，趙某某在車間辦公室值班，孫某某負(fù)責(zé)巡查車間，2名工人在車間西北側(cè)負(fù)責(zé)輪胎定型工作，2名工人負(fù)責(zé)向模具裝胎胚，唐某某負(fù)責(zé)裝模具、出模具工作，吊裝人員王某某負(fù)責(zé)吊扣罐蓋、用工具將罐蓋和罐體擰緊鎖死、插放安全定位卡鐵后通入蒸汽等工作，22時(shí)左右，王某某將6號(hào)硫化罐的罐蓋蓋好，用工具將罐蓋和罐體擰上后開始通入蒸汽進(jìn)行硫化。22時(shí)30分左右，6號(hào)硫化罐的罐蓋突然被蒸汽頂起，被頂起的罐蓋將車間頂?shù)囊桓炷亮涸宜?，?號(hào)罐上方的一部分混凝土建筑物從6.5米處的屋頂落下，散落在地上。事故發(fā)生后，車間主任趙某某和工人立即撤至安全區(qū)域并電話告知公司總經(jīng)理梁某某，同時(shí)立即清點(diǎn)人數(shù)組織救援，幾分鐘后，梁某某趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮救援?，F(xiàn)場(chǎng)工人首先在事發(fā)6號(hào)硫化罐北約5米處發(fā)現(xiàn)唐某某腿部受傷躺在地上，工人將唐某某抬出并撥打了120急救電話，公司安排車輛將唐某某送至平度市人民醫(yī)院進(jìn)行救治?，F(xiàn)場(chǎng)因電路被破壞及冒出的蒸汽和灰塵將車間籠罩，硫化車間南部視線模糊，約5分鐘后工人在距6號(hào)硫化罐北約10多米處發(fā)現(xiàn)王某某躺在地上，當(dāng)時(shí)王某某褲子破了，膝蓋下面的腿部受傷，工人救他時(shí)感覺他胸部有點(diǎn)塌陷，嘴部有點(diǎn)血跡，其它部位看不出外傷，叫他有痛苦的回應(yīng)。工人將王某某抬出后公司立即安排另一輛車將他送往平度市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。唐某某被送往人民醫(yī)院后因身體部分被蒸汽燙傷，在醫(yī)生的建議下當(dāng)晚轉(zhuǎn)往濰坊市八九醫(yī)院進(jìn)行治療。王某某因被物體擊中胸部致受內(nèi)傷過重，救治無效于19日凌晨死亡。
調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人的調(diào)查詢問分析得知，罐蓋飛脫后未見焊縫開裂，硫化罐罐體各部分均未見明顯變形和破壞，罐蓋與罐體的連接卡口完好，說明罐蓋的飛脫并非因受壓部件的強(qiáng)度不足引起。事故后檢查罐上的安全定位卡鐵及絲口沒有損壞，說明事發(fā)時(shí)罐蓋與罐體未相互嵌套充分并完全處于預(yù)定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽。罐蓋絲口沒上緊，因罐內(nèi)工作時(shí)壓力不是恒定的，罐蓋在不穩(wěn)定壓力的作用下緩慢位移產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，罐蓋逐漸脫離絲口，最后連接罐蓋和罐體的絲口剩一點(diǎn)時(shí)，罐蓋在0.4-0.5Mpa壓力的作用下被頂起，導(dǎo)致事故發(fā)生。按照操作規(guī)程的要求，硫化作業(yè)時(shí)，罐蓋與罐體必須相互嵌套充分并完全處于預(yù)定卡緊位置，并將定位卡鐵放入定位槽內(nèi)。綜合分析判定，事故并非由設(shè)備本身的安全質(zhì)量原因造成，是由于工人違章作業(yè)引起。若按照操作規(guī)程將定位卡鐵完全放入卡槽內(nèi)，罐蓋與罐體將不會(huì)因外力作用發(fā)生相互移動(dòng)，罐蓋便不會(huì)飛脫造成事故。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，公安機(jī)關(guān)控制了青島旺裕橡膠制品有限公司總經(jīng)理梁某某。平度市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作，相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及工作人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況，并立即開展了應(yīng)急處置及善后處理工作。目前善后賠付工作已結(jié)束，死傷者家屬及親友情緒穩(wěn)定。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人受傷死亡，1人受傷（人員基本情況見附件），直接經(jīng)濟(jì)損失約95余萬元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）直接原因
通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和綜合分析，王某某違反硫化罐操作規(guī)程，在對(duì)6號(hào)硫化罐進(jìn)行扣蓋過程中，罐蓋與罐體未相互嵌套充分并未完全處于預(yù)定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽，罐蓋在不恒定蒸汽壓力的作用下緩慢位移旋轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致罐蓋被蒸汽頂起，砸塌上方的一根混凝土梁，掉落的建筑物將唐某某腿部砸傷，將自己砸傷致死，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島旺裕橡膠制品有限公司對(duì)車間的安全教育培訓(xùn)不到位，致使王某某安全意識(shí)淡薄，違反硫化罐操作規(guī)程，在對(duì)6號(hào)硫化罐進(jìn)行扣蓋過程中沒有將罐蓋擰緊到位，沒有將定位卡鐵未放入卡槽。
2、青島旺裕橡膠制品有限公司對(duì)硫化車間生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理不到位，巡查員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止王某某的違章行為，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)硫化罐工作中產(chǎn)生的異?，F(xiàn)象，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故原因的分析，認(rèn)定平度市“12.18” 青島旺裕橡膠制品有限公司物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司對(duì)硫化車間生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理不到位，隱患排查不力，對(duì)工人的安全教育不到位，導(dǎo)致發(fā)生事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)青島旺裕橡膠制品有限公司處以罰款人民幣20萬至50萬的行政處罰。
（二）王某某違反硫化罐操作規(guī)程，在對(duì)6號(hào)硫化罐進(jìn)行扣蓋過程中，罐蓋與罐體未相互嵌套充分、未完全處于預(yù)定卡緊位置，定位卡鐵未放入卡槽，罐蓋在不恒定蒸汽壓力的作用下位移旋轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致罐蓋被蒸汽頂起，砸塌上方的一根混凝土梁，掉落的建筑物將唐某某砸傷，將自己砸傷致死，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。
（三）青島旺裕橡膠制品有限公司總經(jīng)理梁某某督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)梁某某處以2015年年收入30%罰款的行政處罰。
（四）車間班組長(zhǎng)孫某某未認(rèn)真履行安全巡查職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)王某某的違章行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)硫化罐工作中產(chǎn)生的異?，F(xiàn)象，未正確履行工作職責(zé)，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
（五）青島旺裕橡膠制品有限公司硫化車間主任趙某某對(duì)公司硫化車間的管理不到位，對(duì)本車間工人的安全教育不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)令青島旺裕橡膠制品有限公司按公司規(guī)定對(duì)其作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)平度市安監(jiān)局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對(duì)這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）青島旺裕橡膠制品有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找在生產(chǎn)安全管理、職工教育培訓(xùn)、事故隱患排查治理等方面存在的問題，要加大對(duì)職工的教育培訓(xùn)力度，不斷提高職工的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，要加強(qiáng)對(duì)硫化罐等特種設(shè)備的使用、檢查、維修工作的管理，開展各類特種設(shè)備隱患的自查自糾及時(shí)消除事故隱患，要加大對(duì)特種設(shè)備的更新?lián)Q代、生產(chǎn)工藝改進(jìn)力度，切實(shí)將企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到各個(gè)崗位。
（二）市場(chǎng)監(jiān)督管理局及屬地政府要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，重點(diǎn)加大對(duì)企業(yè)特種設(shè)備的檢驗(yàn)、維護(hù)保養(yǎng)等方面的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)加大對(duì)職工及特種設(shè)備從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度、事故隱患自查自糾的力度，切實(shí)督促企業(yè)將主體責(zé)任落實(shí)到位，防范類似事故發(fā)生。