2018年5月30日15時(shí)15分左右，位于洪梅鎮(zhèn)烏沙村的東莞安博盈順倉(cāng)儲(chǔ)有限公司1號(hào)庫(kù)2樓2分區(qū)內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號(hào)）精神，市人民政府成立了由洪梅鎮(zhèn)人民政府、洪梅安全監(jiān)管分局、洪梅鎮(zhèn)監(jiān)察室、洪梅鎮(zhèn)總工會(huì)、洪梅公安分局和洪梅鎮(zhèn)經(jīng)信局組成的事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，基本查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1、東莞安博盈順倉(cāng)儲(chǔ)有限公司（以下簡(jiǎn)稱安博公司），成立于2014年07月15日，法定代表人為康斌，住所東莞市洪梅鎮(zhèn)中興路11號(hào)西面第二層廠房，注冊(cè)資本：11000萬人民幣，類型：有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900310504650Y，營(yíng)業(yè)期限至：2064年07月15日。安博公司分別于2017年8月、2017年10月、2017年11月與招商局物流深圳有限公司簽訂租賃協(xié)議、擴(kuò)租補(bǔ)充協(xié)議、補(bǔ)充協(xié)議Ⅱ，物業(yè)計(jì)租面積共計(jì)41472平方米，其中包括涉事地點(diǎn)1號(hào)庫(kù)2樓2分區(qū)，雙方有簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書》、《消防安全責(zé)任書》等文件材料。

2、招商局物流深圳有限公司，成立于1987年06月22日，法定代表人為陳獻(xiàn)民，住所深圳市南山區(qū)前海航海路1092號(hào)招商局物流示范基地運(yùn)作樓305室，注冊(cè)資本：1655萬人民幣，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403001924412054，營(yíng)業(yè)期限至：2037年06月22日。招商局物流深圳有限公司與安博公司簽署租賃協(xié)議、擴(kuò)租補(bǔ)充協(xié)議、補(bǔ)充協(xié)議Ⅱ以及《安全生產(chǎn)責(zé)任書》等文件材料。招商局物流集團(tuán)有限公司與廣州市鼎虎工業(yè)設(shè)備有限公司簽訂《倉(cāng)儲(chǔ)貨架購(gòu)銷合同》，合同中稱甲方招商局物流集團(tuán)有限公司作為統(tǒng)一采購(gòu)主體為其下屬單位招商局物流深圳有限公司采購(gòu)貨架，合同總價(jià)包括產(chǎn)品制造價(jià)格、運(yùn)費(fèi)、安裝費(fèi)及增值稅。

3、招商局物流深圳有限公司東莞分公司，成立于2017年12月14日，法定代表人為熊廷超，住所東莞市洪梅鎮(zhèn)烏沙村洪金路46號(hào)安博倉(cāng)儲(chǔ)二層辦公室，類型：有限責(zé)任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA514WG241。招商局物流深圳有限公司東莞分公司為涉事地點(diǎn)1號(hào)庫(kù)2樓2分區(qū)的實(shí)際使用方，招商局物流深圳有限公司東莞分公司與廣州市鼎虎工業(yè)設(shè)備有限公司簽訂《工程安全管理協(xié)議書》，規(guī)定雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。

4、廣州市鼎虎工業(yè)設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣州鼎虎），成立于2007年01月22日，法定代表人為李忠明，住所廣州市黃埔區(qū)夏園石場(chǎng)路1號(hào)201房，注冊(cè)資本：200萬人民幣，類型：有限責(zé)任公司(外商投資企業(yè)投資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144010179738176XL，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。廣州鼎虎與招商局物流集團(tuán)有限公司簽訂《倉(cāng)儲(chǔ)貨架購(gòu)銷合同》，與東莞招商簽訂《工程安全管理協(xié)議書》。廣州鼎虎作為貨架的銷售方，將訂單轉(zhuǎn)給貨架生產(chǎn)單位蘇州鼎虎科技有限公司，雙方簽訂《安裝服務(wù)框架協(xié)議》、《貨架安裝及驗(yàn)收規(guī)范》、《現(xiàn)場(chǎng)安裝管理處罰規(guī)定》、《安裝現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)范》等文件。

5、蘇州鼎虎科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱蘇州鼎虎），成立于2005年11月03日，法定代表人為賴正忠，住所蘇州工業(yè)園區(qū)揚(yáng)和路9號(hào)，注冊(cè)資本：1200.00萬美元，類型：有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205947802693256，營(yíng)業(yè)期限至：2055年11月02日。蘇州鼎虎于2018年4月與深圳市安達(dá)訊倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備有限公司簽訂《貨架安裝合同》、《安裝服務(wù)框架協(xié)議》、《貨架安裝及驗(yàn)收規(guī)范》、《現(xiàn)場(chǎng)安裝管理處罰規(guī)定》、《安裝現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)范》等文件，明確雙方責(zé)任。

6、深圳市安達(dá)訊倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱深圳安達(dá)訊），成立于2016年06月12日，法定代表人為謝克保，住所深圳市寶安區(qū)沙井街道上寮社區(qū)上寮雅苑C座1403房，注冊(cè)資本：50.00萬人民幣，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5DEBCA2J，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。據(jù)深圳安達(dá)訊負(fù)責(zé)人謝克保稱，太倉(cāng)久鼎機(jī)電工程有限公司總經(jīng)理繆曉兵于2018年4月26日通過微信主動(dòng)與其取得聯(lián)系，經(jīng)雙方協(xié)商后將位于安博公司1號(hào)庫(kù)2樓2分區(qū)的倉(cāng)儲(chǔ)貨架安裝項(xiàng)目交給太倉(cāng)久鼎機(jī)電工程有限公司負(fù)責(zé)，雙方未簽訂相關(guān)的合同或協(xié)議。

7、太倉(cāng)久鼎機(jī)電工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱太倉(cāng)久鼎），成立于2012年08月16日，法定代表人為吳春紅，住所城廂鎮(zhèn)上海東路288號(hào)寶龍城市廣場(chǎng)1幢商鋪11室，注冊(cè)資本：100.00萬人民幣，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320585051854401G，營(yíng)業(yè)期限至：2042年08月15日。涉事人員張財(cái)源與周國(guó)云均為該公司員工。

（二）事故相關(guān)人員情況
1、張財(cái)源，男，漢族，身份證號(hào)碼：????????????? ，1994年6月5日出生，戶籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉(xiāng)金廠坪村大四坑組24號(hào)，2018年3月進(jìn)入太倉(cāng)久鼎工作，太倉(cāng)久鼎為其購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，為涉事叉車司機(jī)。

2、張成權(quán)，男，漢族，身份證號(hào)碼：????????????? ，1979年6月29日出生，戶籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉(xiāng)金廠坪村大四坑組，2018年2月13日進(jìn)入太倉(cāng)久鼎工作，據(jù)張財(cái)源筆錄稱，進(jìn)入工地后由張成權(quán)安排張財(cái)源駕駛叉車。

3、吳春紅，女，漢族，身份證號(hào)碼：????????????? ， 1977年3月8日出生，戶籍地址是江蘇省海安縣海安鎮(zhèn)草壩南路2號(hào)7幢105室，為太倉(cāng)久鼎法定代表人。

（三）涉事車輛情況
設(shè)備名稱：平衡重式叉車，車輛型號(hào)：E25，設(shè)備類別：場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，制造單位：林德（中國(guó)）叉車有限公司，制造日期：2013年7月15日，設(shè)備出廠編號(hào)：G1X336T00837，燃料種類：蓄電池，額定起重量2500.0kg，使用單位：廣州市冠義機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，車輛牌照：廠內(nèi)-粵A·04040, 于2017年9月19日取得由廣州市增城區(qū)市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理局審發(fā)的特種設(shè)備使用登記證，編號(hào)：00002074。2017年12月11日由廣州特種機(jī)電設(shè)備檢測(cè)研究院開具的場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛定期（首次）檢驗(yàn)報(bào)告中顯示檢驗(yàn)合格。涉事叉車由深圳安達(dá)訊負(fù)責(zé)租賃。

（四）事故工程情況
招商局物流集團(tuán)有限公司與廣州鼎虎簽訂《倉(cāng)儲(chǔ)貨架購(gòu)銷合同》，合同中稱甲方招商局物流集團(tuán)有限公司作為統(tǒng)一采購(gòu)主體為其下屬單位招商局物流深圳有限公司采購(gòu)貨架，合同總價(jià)包括產(chǎn)品制造價(jià)格、運(yùn)費(fèi)、安裝費(fèi)及增值稅。廣州鼎虎作為貨架的銷售方，將訂單轉(zhuǎn)給貨架生產(chǎn)單位蘇州鼎虎，蘇州鼎虎于2018年4月委托深圳安達(dá)訊進(jìn)行貨架安裝，廣州鼎虎與蘇州鼎虎、蘇州鼎虎與深圳安達(dá)訊均簽訂《安裝服務(wù)框架協(xié)議》、《貨架安裝及驗(yàn)收規(guī)范》、《現(xiàn)場(chǎng)安裝管理處罰規(guī)定》、《安裝現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)范》等文件，明確雙方責(zé)任。據(jù)深圳安達(dá)訊負(fù)責(zé)人謝克保稱，太倉(cāng)久鼎總經(jīng)理繆曉兵于2018年4月26日通過微信主動(dòng)與其取得聯(lián)系，經(jīng)雙方協(xié)商后將位于安博公司1號(hào)庫(kù)2樓2分區(qū)的倉(cāng)儲(chǔ)貨架安裝項(xiàng)目交給太倉(cāng)久鼎負(fù)責(zé)，雙方未簽訂相關(guān)的合同或協(xié)議。

2018年5月2日，工人進(jìn)入洪梅鎮(zhèn)安博物流園二樓的工地開始作業(yè)，太倉(cāng)久鼎前后共派出約13人，其中包括張成權(quán)、張財(cái)源與周國(guó)云，因?yàn)樵摴こ绦枰孳囕o助作業(yè)，張成權(quán)安排張財(cái)源駕駛叉車。深圳安達(dá)訊派出謝克保的弟弟謝福到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。

5月13日，繆曉兵安排張成權(quán)帶一批工人至湖南省邵陽(yáng)市一工地工作，剩下張財(cái)源、周國(guó)云、田昌元、張良春4人在洪梅鎮(zhèn)安博公司工地進(jìn)行收尾工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
據(jù)叉車司機(jī)張財(cái)源、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員田昌元、張良春等人的筆錄描述：2018年5月30日，事發(fā)的1號(hào)庫(kù)2樓2分區(qū)內(nèi)正在進(jìn)行貨架鋪板作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)人員有張財(cái)源、周國(guó)云、田昌元、張良春、謝福5人，張財(cái)源駕駛叉車搬運(yùn)貨架板，周國(guó)云協(xié)助其搬運(yùn)，田昌元與張良春在貨架上負(fù)責(zé)鋪板，謝福在旁邊倉(cāng)庫(kù)檢查貨架安裝質(zhì)量。15時(shí)許，張財(cái)源駕駛叉車搬運(yùn)貨架板，周國(guó)云站在叉車的貨叉上，把貨架板搬給在貨架上的田昌元和張良春后，周國(guó)云回到叉車貨叉上，雙腳分開面對(duì)著張財(cái)源站在貨叉上，在開往貨架板堆放點(diǎn)的過程中，叉車與直徑約50公分，高約10米的承重梁碰撞，碰撞后周國(guó)云摔倒在地，腹部左側(cè)傷勢(shì)嚴(yán)重，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員隨即撥打了120急救電話。約8分鐘后洪梅醫(yī)院救護(hù)車到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救，證實(shí)傷者周國(guó)云已經(jīng)死亡。

（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員隨即撥打了120急救電話。約8分鐘后洪梅醫(yī)院救護(hù)車到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)判定傷者周國(guó)云經(jīng)搶救無效死亡，東莞市洪梅醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》證實(shí)傷者周國(guó)云于2018年5月30日死亡。

接“110”通知后，洪梅鎮(zhèn)公安分局、安監(jiān)分局執(zhí)法人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，排查事故隱患，防止事故擴(kuò)大的同時(shí)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查奠定基礎(chǔ)。

此次救援及時(shí)，未造成二次事故，經(jīng)評(píng)估，此次應(yīng)急救援得當(dāng)。

（三）事故善后處理
事故發(fā)生后，洪梅鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，深圳安達(dá)訊與太倉(cāng)久鼎積極與死者周國(guó)云的家屬聯(lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬的賠償協(xié)商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

（四）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
1、人員傷亡情況

洪梅鎮(zhèn)“5·30”一般車輛傷害事故造成1人死亡：周國(guó)云（死者），男，漢族，身份證號(hào)碼：??????????????? ，1971年10月26日出生，戶籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉(xiāng)金廠坪村張家灣組7號(hào)，2018年4月15日進(jìn)入太倉(cāng)久鼎工作，太倉(cāng)久鼎為其購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)估算，該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣100萬元。

三、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因
周國(guó)云冒險(xiǎn)站在叉車的貨叉上進(jìn)行作業(yè)，遮擋叉車司機(jī)張財(cái)源的視線，導(dǎo)致叉車在行進(jìn)的過程中與承重梁碰撞致其死亡。

（二）事故間接原因
1、叉車司機(jī)張財(cái)源在未取得場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（叉車）《特種設(shè)備作業(yè)人員證》情況下駕駛叉車，在行進(jìn)的過程中與承重梁碰撞，導(dǎo)致貨叉上的周國(guó)云死亡。

??? 2、太倉(cāng)久鼎安排未取得場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（叉車）《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的張財(cái)源駕駛叉車，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)并熟悉安全操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，洪梅鎮(zhèn)“5·30”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告及調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)洪梅鎮(zhèn)“5·30”一般車輛傷害事故有關(guān)責(zé)任人做出如下處理：

（一）建議移交司法機(jī)關(guān)處理的個(gè)人
1、張財(cái)源，男，漢族，24歲，涉事叉車司機(jī)，在未取得場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（叉車）《特種設(shè)備作業(yè)人員證》情況下駕駛叉車，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十三條之規(guī)定，涉嫌過失致人死亡罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。

2、張成權(quán)，男，漢族，39歲，安排未取得場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（叉車）《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的張財(cái)源駕駛叉車，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。

（二）建議作行政處罰的單位和個(gè)人
1、太倉(cāng)久鼎機(jī)電工程有限公司安排未取得場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛（叉車）《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的張財(cái)源駕駛叉車，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)并熟悉安全操作規(guī)程，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議由安全監(jiān)管部門對(duì)太倉(cāng)久鼎進(jìn)行行政處罰。

2、吳春紅，太倉(cāng)久鼎機(jī)電工程有限公司法定代表人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議由安全監(jiān)管部門對(duì)吳春紅進(jìn)行行政處罰。

（三）不再追究責(zé)任人員
周國(guó)云缺乏安全意識(shí)，冒險(xiǎn)站在叉車的貨叉上進(jìn)行作業(yè)，遮擋叉車司機(jī)張財(cái)源的視線，導(dǎo)致叉車在行進(jìn)的過程中與承重梁碰撞，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出部分企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞，從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違規(guī)違章行為未及時(shí)得到糾正等問題。

（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理。企業(yè)要主動(dòng)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理規(guī)章制度，完善企業(yè)內(nèi)部安全培訓(xùn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”安全培訓(xùn)教育，未經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)。

（二）落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。企業(yè)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，完善各作業(yè)崗位安全操作規(guī)程，確保特種作業(yè)人員必須取得相應(yīng)資格證書后方能上崗作業(yè)，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程中存在各種違章操作行為，要及時(shí)制止并督促改正，及時(shí)消除違章指揮、違反操作規(guī)程、無證上崗等風(fēng)險(xiǎn)隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

（三）完善企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查制度。企業(yè)應(yīng)組織有關(guān)管理人員全面開展生產(chǎn)安全隱患大排查，對(duì)排查出的問題要編制整改方案落實(shí)整改，特別是生產(chǎn)區(qū)域與生產(chǎn)設(shè)備存在的安全隱患，要采取切實(shí)有效措施整改到位。