2011年11月14日5時29分，錦州石化公司營銷調(diào)運部在公司西山調(diào)車場進行調(diào)車作業(yè)時，發(fā)生一起鐵路罐車相撞事故。事故造成1人死亡、1人輕傷。
一、事故單位簡介
錦州石化公司營銷調(diào)運部是公司直屬單位，負責(zé)公司產(chǎn)品銷售及廠內(nèi)機車調(diào)度管理業(yè)務(wù)。下設(shè)5科1室2隊，共有西山、廠內(nèi)、二熱電三個調(diào)車作業(yè)場。
西山調(diào)車場共有5個調(diào)車班，每班配有正、副司機各1名，調(diào)車員1名，連結(jié)員3名，實行五班三運轉(zhuǎn)工作制。負責(zé)錦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣）等產(chǎn)品運輸任務(wù)，運輸能力258萬t/a。
二、事故經(jīng)過
2011年11月14日零點班，錦州石化公司營銷調(diào)運部下屬的機車隊機車一班在公司西山調(diào)車場進行調(diào)車作業(yè)，準備0#柴油裝車前罐車進入裝車棧橋前車輛調(diào)車任務(wù)。按照《調(diào)車作業(yè)通知單》任務(wù)安排，作業(yè)組劉某（調(diào)車員）、路某（連結(jié)員）、董某（連結(jié)員）、趙某（連結(jié)員），需將駐留在5號線22節(jié)罐車中的1～14節(jié)罐車調(diào)出，并將其中的4～14節(jié)罐車溜放至3號線。
5時25分左右，董某將駐留在5號線的22節(jié)罐車中14、15節(jié)罐車連接處提鉤，將第22節(jié)罐車進行手閘制動，同時采取風(fēng)缸風(fēng)制動防溜措施，然后將其余15～21節(jié)罐車排風(fēng)。連結(jié)員董某在對剩余8節(jié)罐車操作完畢后，隨調(diào)出的14節(jié)罐車離開5號線。此時，調(diào)車員劉某位于第14節(jié)罐車后閘臺左側(cè)，連結(jié)員董某位于第13節(jié)罐車后閘臺右側(cè)，連結(jié)員路某位于第12節(jié)罐車前閘臺左側(cè)。
機車牽引14輛罐車駛出5號線后，按調(diào)車指令連結(jié)員趙某將14節(jié)罐車中3、4節(jié)罐車連接處提鉤，11輛罐車溜放向3號線，當該組罐車行至5號線與3號線鐵路叉口時，與5號線應(yīng)駐留但卻自溜的8輛罐車相撞（該5號線8輛罐車原駐留位置坡度為5.5‰，相撞位置坡度為2.2‰）。
事故造成5號線自溜的8節(jié)罐車中的1節(jié)（原22節(jié)車中的第15節(jié)）罐車脫軌、溜入3號線的11節(jié)罐車中的2節(jié)罐車（原22節(jié)車中的第13、14節(jié)）脫軌側(cè)翻。3號線側(cè)翻的第2節(jié)（原22節(jié)車中的第13節(jié)）罐車將調(diào)車員劉某壓在車下，造成劉某死亡。
三、事故原因
1.直接原因
3號線溜放的11節(jié)罐車與5號線自溜的8節(jié)罐車在5號線和3號線鐵路叉口處發(fā)生碰撞，造成3號線上2節(jié)罐車側(cè)翻，將劉某壓在車下導(dǎo)致死亡。
2.間接原因
（1）違反操作規(guī)程，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。
事故后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在5號線駐留的8節(jié)罐車只有第22節(jié)罐車進行了手閘制動操作，連結(jié)員董某未按規(guī)定至少將5號線駐留的8節(jié)罐車中的3節(jié)進行手閘防溜制動。違反了錦州石化公司《調(diào)車工作細則》中第（十四）條款中“10輛及以下車輛駐留時，應(yīng)對3輛車輛實行手閘防溜制動”和“禁止使用車輛風(fēng)缸風(fēng)制動防溜”的規(guī)程要求。
（2）現(xiàn)場瞭望不夠，沒有及時發(fā)現(xiàn)自溜車輛。
在溜車作業(yè)時，位于第1節(jié)罐車位置的調(diào)車員劉某，沒有選擇易于瞭望的位置認真瞭望，未及時發(fā)現(xiàn)5號線8節(jié)罐車自溜，失去了采取緊急避險措施的機會。違反了錦州石化公司《調(diào)車工作細則》中第（二十九）條19款“作業(yè)時，要隨時注意行車的相關(guān)設(shè)備和建筑物有無異狀……，防止發(fā)生行車事故和其他事故”、21款“調(diào)車員指揮作業(yè)時，要選擇易于瞭望的位置”的規(guī)程要求，沒有對作業(yè)現(xiàn)場周邊環(huán)境進行認真確認。
（3）安全意識淡薄，缺乏工作責(zé)任心。
連結(jié)員董某安全意識淡薄，盲目相信經(jīng)驗操作，隨意減少工作步驟，沒有嚴格執(zhí)行營銷調(diào)運部調(diào)車工作制度中對防止溜車的要求，僅對1節(jié)罐車進行了手閘防溜制動，該制動也沒有抱緊，沒有進行制動效果確認，缺乏應(yīng)有的責(zé)任心。違反了錦州石化公司《調(diào)車工作細則》中第（二十九）條第23款中“摘解車輛時，必須先解風(fēng)管，并采取好防溜措施然后再提鉤，確認停留車停穩(wěn)后再給妥切信號”的要求。
（4）日常管理不到位，違章考核不嚴格。
停留車輛溜車是機車隊連結(jié)員崗位應(yīng)高度重視的風(fēng)險之一，停留車輛執(zhí)行手動制動是必須落實的風(fēng)險削減措施，該要求已經(jīng)納入營銷調(diào)運部《調(diào)車工作細則》。以往曾發(fā)生過連結(jié)員沒有按要求執(zhí)行手動制動的違章行為，甚至發(fā)生駐留車輛溜車的事件，但營銷調(diào)運部沒有依據(jù)《錦州石化公司反違章禁令實施細則》9.1.5款“員工發(fā)生一級違規(guī)行為（一級違規(guī)行為是指違反禁令，但未造成任何事故事件），給予違規(guī)員工警告處分”規(guī)定進行處罰。營銷調(diào)運部對沒有按要求執(zhí)行手動制動，甚至駐留車輛溜車的違章行為重視不夠，沒有從根本上消除管理隱患。
（5）員工的責(zé)任意識培訓(xùn)欠缺。
營銷調(diào)運部對員工的責(zé)任意識教育欠缺，導(dǎo)致個別員工安全意識淡薄，缺乏基本的責(zé)任心。雖然知道崗位風(fēng)險，掌握相關(guān)的工作技能，但對風(fēng)險可能引發(fā)的事故，事故可能導(dǎo)致的嚴重后果認識不足，缺乏對自己、對他人、對企業(yè)負責(zé)的意識。
四、責(zé)任者處理
1. 機車隊連結(jié)員董某，沒有按照操作規(guī)程要求，對應(yīng)駐留的車輛執(zhí)行手動制動，沒有對制動效果進行確認，導(dǎo)致應(yīng)駐留的車輛自溜。對該起事故負有直接責(zé)任。給予開除廠籍留廠查看兩年處分。
2.營銷調(diào)運部主任，營銷調(diào)運部HSE第一責(zé)任人，日常管理不到位，對該起事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級處分。
3.營銷調(diào)運部副主任，協(xié)助主任管理機車隊業(yè)務(wù)，對該起事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。
3、機車隊隊長，機車隊HSE第一責(zé)任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。
4、機車隊副隊長，機車隊HSE直線責(zé)任人，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對該起事故負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。
5、營銷調(diào)運部書記、機車隊段長、調(diào)車班班長李某，對該起事故負有相關(guān)責(zé)任，給予行政警告處分。
6、調(diào)車員劉某，在溜車作業(yè)過程中負責(zé)調(diào)車作業(yè)指揮，調(diào)車組織及瞭望不周，沒有及時發(fā)現(xiàn)8節(jié)自溜的車輛，對本次事故負有直接責(zé)任。鑒于劉某已經(jīng)死亡，免于責(zé)任追究。
五、防范措施
1.開展全員事故大討論。在全公司范圍內(nèi)進行“11.14”事故大討論，要針對事故原因，從本部門、本單位自身實際出發(fā)，進行全面排查，舉一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在類似的執(zhí)行力不到位問題，制定整改措施，提高員工的安全意識。
2.強化規(guī)章制度的嚴肅性。嚴格執(zhí)行集團公司《反違章禁令》及公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度。要深刻認識執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義，違反操作規(guī)程的嚴重危害，嚴格監(jiān)督屬地范圍內(nèi)各項操作和作業(yè)活動，對違章行為零容忍：現(xiàn)場檢查零容忍，過程考核零容忍，責(zé)任追究零容忍，對違規(guī)者嚴格考核，絕不姑息。真正使《反違章禁令》成為高壓線，培養(yǎng)員工對規(guī)章、規(guī)程和制度的敬畏意識。
3.加大邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產(chǎn)裝置同等重要。各級管理部門應(yīng)充分重視這些單位，從崗位及人員設(shè)置、人員的能力意識、教育培訓(xùn)、日常監(jiān)管及硬件設(shè)施等方面給予應(yīng)有的關(guān)注。邊遠與輔助裝置的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高認識，自我加壓，以公司統(tǒng)一的標準要求自己，約束本單位員工，消除安全管理短板。
4.提高執(zhí)行力。營銷調(diào)運部針對調(diào)車工作制定了《調(diào)車工作細則》，對調(diào)車工作的流程、工作內(nèi)容、工作方法和要求進行了明確。從考試記錄和調(diào)查詢問情況看，操作者清楚崗位的工作內(nèi)容、工作方法和工作標準，但操作人員在具體操作過程中的實際做法與要求嚴重背離。在執(zhí)行環(huán)節(jié)對“規(guī)定動作”自主選擇，工作隨意，置制度于不顧，執(zhí)行力嚴重不足。各部門、各基層單位須將規(guī)章制度的執(zhí)行作為安全管理的一項長期重要工作來抓，嚴格監(jiān)督各級人員遵守規(guī)章制度。要采取切實可行的措施，確保各部門、各級管理者不僅是制度的制定者，更是制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者。要把嚴格執(zhí)行規(guī)章制度變成每個人的自覺行動，絕不跨越程序。
5.強化有針對性的安全教育和培訓(xùn)，將安全教育和培訓(xùn)落到實處。公司將進一步完善員工培訓(xùn)矩陣，分專業(yè)、分崗位、分工種有針對性地進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)按照崗位知識、崗位技能和責(zé)任意識分別組織、分別培訓(xùn)、分別考試，培訓(xùn)考試依據(jù)崗位需求。嚴格落實持證上崗制度和職業(yè)資格證制度，提高全員安全素質(zhì)。
6.深入開展“安全經(jīng)驗分享”活動。針對系統(tǒng)內(nèi)、公司內(nèi)事故事件案例組織學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提高員工風(fēng)險識別和自我保護能力，將安全意識轉(zhuǎn)化為具體的安全行為，杜絕重復(fù)事故發(fā)生。