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滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

 2013年5月15日17時(shí)10分左右,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司發(fā)生了一起生產(chǎn)安全事故,造成一人死亡。接到事故報(bào)告后,開(kāi)發(fā)區(qū)主管副主任馬國(guó)青同志、安監(jiān)局局長(zhǎng)柳金祥同志及安監(jiān)局全體人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),同時(shí)通過(guò)電話報(bào)告滄州市安監(jiān)局,到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了查看,對(duì)死者家屬進(jìn)行了安撫,經(jīng)過(guò)與到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的公安局的同志們簡(jiǎn)短討論,大家暫時(shí)無(wú)法確定該起事故的性質(zhì)。 5月16日,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》以及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)要求,開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)檢察室、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)監(jiān)局、區(qū)經(jīng)發(fā)局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)人員組成的滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)對(duì)此次事故展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)勘察現(xiàn)場(chǎng)、查閱相關(guān)管理資料和對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn),查明了事故原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,提出了事故防范和隱患整改的措施意見(jiàn)?,F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下:
???   一、事故單位概況
???   滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司(以下簡(jiǎn)稱鑫光防腐公司)成立于2006年7月26日,位于滄州經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)東海路38號(hào),注冊(cè)資金8000萬(wàn)元,占地99畝,職工91人,法定代表人劉福明(身份證號(hào):)。公司主要業(yè)務(wù)為加工、銷(xiāo)售防腐管、保溫管道及保溫管件。
???   二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
???   2013年5月15日17時(shí)10分左右,鑫光防腐公司場(chǎng)內(nèi)吊裝作業(yè)區(qū)三名工人朱洪杰、季茂強(qiáng)、張彪進(jìn)行吊裝作業(yè),朱洪杰位于鋼管東頭掛鉤,張彪位于鋼管西頭掛鉤,季茂強(qiáng)位于鋼管西頭操作起重機(jī),季茂強(qiáng)聽(tīng)到東側(cè)朱洪杰發(fā)出的起吊口令信號(hào)后,操作起重機(jī)提吊鋼管升高約10公分,此時(shí)鋼管距地面不到2米,然后等待吊裝工再發(fā)出信號(hào)后,完成逐檔加速操作,但此時(shí)東頭吊裝工朱洪杰沒(méi)有回應(yīng)起吊信號(hào),季茂強(qiáng)、張彪立即跑到東側(cè),見(jiàn)到朱洪杰面向東蹲坐在鋼管垛下,上身歪向南側(cè)鋼管,安全帽上有明顯擦痕,已經(jīng)昏迷,失去意識(shí)。隨后公司立即撥打120,17時(shí)25分被送達(dá)滄縣醫(yī)院進(jìn)行急救,最終因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。
???   死者:朱洪杰 ,男,42歲,籍貫為滄州市運(yùn)河區(qū),滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司工人。身份證號(hào):
???   三、事故類(lèi)別及性質(zhì)認(rèn)定
???   事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故經(jīng)過(guò)的確認(rèn)和原因分析,認(rèn)定滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產(chǎn)安全事故類(lèi)別為起重傷害事故,性質(zhì)為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
???   四、事故原因分析
???   直接原因:朱洪杰安全意識(shí)不強(qiáng),思想上麻痹大意,在對(duì)鋼管掛上吊鉤后未及時(shí)退到安全區(qū)域,違反操作規(guī)程在吊物下站立,并過(guò)早的發(fā)出起吊信號(hào),導(dǎo)致鋼管起吊過(guò)程擊中頭部,是事故發(fā)生的直接原因。
???   間接原因:
???   1、操作工季茂強(qiáng)在聽(tīng)到東頭吊裝工朱洪杰發(fā)出的起吊信號(hào)時(shí),沒(méi)有按照“十不吊”原則觀察確認(rèn)朱洪杰是否進(jìn)入安全區(qū)域,在未觀察吊裝現(xiàn)場(chǎng)周?chē)欠襁€有人員的情況下,違反操作規(guī)程進(jìn)行吊裝操作,是事故發(fā)生的間接接原因。
???   2、鑫光防腐公司負(fù)責(zé)人劉福明,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,是發(fā)生事故的間接原因。
???   3、鑫光防腐公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位安全事故隱患。公司雖制定了起重崗位操作規(guī)程,但未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,在事故發(fā)生當(dāng)天,各級(jí)檢查均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止吊裝場(chǎng)地工人站立在吊裝物下進(jìn)行起吊作業(yè),也是發(fā)生事故的間接原因。
???   五、對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理
???   1、朱洪杰,鑫光防腐公司吊裝場(chǎng)地工人,在對(duì)鋼管掛上吊鉤后未及時(shí)退到安全區(qū)域,違反操作規(guī)程在吊物下站立,并過(guò)早的發(fā)出起吊信號(hào),對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于朱洪杰已在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
???   2、季茂強(qiáng),鑫光防腐公司吊裝場(chǎng)地工人,違反起重機(jī)械安全操作規(guī)程,違反“十不吊”原則,進(jìn)行吊裝操作,對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由鑫光防腐公司給予開(kāi)除處分。
???   3、劉景華,鑫光防腐公司安全管理員,安全意識(shí)淡薄,對(duì)本企業(yè)隱患排查不到位,作為現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員,未對(duì)存在重點(diǎn)、危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行足夠的必要的安全檢查,未對(duì)工人的違章違紀(jì)行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由鑫光防腐公司給予通報(bào)批評(píng)并依照公司內(nèi)部規(guī)定給予進(jìn)一步處理。
???   4、韓占東,鑫光防腐公司車(chē)間主任,在車(chē)間級(jí)安全檢查中,工作不嚴(yán)不細(xì),對(duì)從業(yè)人員在工作中是否嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程檢查不力,對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由鑫光防腐公司給予撤職處分,并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行進(jìn)一步處理。
???   5、劉福明,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未能?chē)?yán)格履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患職責(zé),對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予劉福明罰款人民幣2萬(wàn)元(上年收入30%)的行政處罰。
???   6、鑫光防腐公司,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位安全事故隱患,未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予鑫光防腐公司罰款人民幣19萬(wàn)元的行政處罰。
???   六、防范措施及建議
???   1、鑫光防腐公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),全面落實(shí)企業(yè)內(nèi)部各類(lèi)人員的責(zé)任,加強(qiáng)安全生產(chǎn)“三項(xiàng)制度”的宣傳和教育,嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”,要逐級(jí)簽訂安全責(zé)任狀,進(jìn)一步明確各崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。建議鑫光防腐公司結(jié)合本次事故在全廠召開(kāi)全體職工大會(huì),總結(jié)事故教訓(xùn),提出整改方法,對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員落實(shí)獎(jiǎng)懲情況予以通報(bào)。
???   2、鑫光防腐公司要舉一反三,加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)械、廠內(nèi)車(chē)輛、電工、電焊等特種作業(yè)崗位的安全管理,對(duì)于以上崗位人員要嚴(yán)格培訓(xùn),登記建檔,動(dòng)態(tài)管理;對(duì)各類(lèi)特種設(shè)備要定期檢測(cè),確保處在檢測(cè)周期內(nèi),確保設(shè)備安全裝置穩(wěn)定、合格;對(duì)特種設(shè)備使用及特種作業(yè)環(huán)境要定期檢查,清除因環(huán)境混亂引起的各類(lèi)安全隱患。
???   3、鑫光防腐公司要結(jié)合專家查隱患活動(dòng),利用安全專家到廠指導(dǎo)的機(jī)會(huì),全面開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng),對(duì)易發(fā)生事故的危險(xiǎn)區(qū)域加大檢查力度與頻次,對(duì)于檢查出的安全隱患,嚴(yán)格按照隱患排查治理制度落實(shí)整改。對(duì)難點(diǎn)、重點(diǎn)隱患要及時(shí)制定整改方案。廠級(jí)、車(chē)間、班組要健全檢查記錄、整改記錄。
???   4、鑫光防腐公司安全管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),增強(qiáng)安全意識(shí),加強(qiáng)安全管理。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育和技能培訓(xùn),尤其是加強(qiáng)對(duì)新入廠員工的三級(jí)教育,進(jìn)一步提高工人的安全意識(shí)、操作技能和應(yīng)急處置能力,堅(jiān)決杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。
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