一、 事故概況

　　11月21日0:06～3:34分，通號車間在車廠～西朗、西朗～廣州東上下行正線及輔助線進行信號調(diào)試。調(diào)試列車上有當(dāng)值司機為和學(xué)習(xí)司機及一名外方調(diào)試聯(lián)絡(luò)人;在OCC行調(diào)控制臺操作信號系統(tǒng)的是通號車間技術(shù)人員及另一名外方人員。

　　2:20分，信號調(diào)試人員要求調(diào)試列車從坑口進出車廠，往返調(diào)試。2:25分調(diào)試列車在得到信號樓值班員的同意后進入了車廠，并在車廠—芳村站區(qū)間順利地進行了一次往返調(diào)試。2:57分，調(diào)試列車9002次，第二次從車廠12道開往坑口站時，S12信號機顯示黃燈，學(xué)習(xí)司機(司機換端后未過來)經(jīng)確認信號并得到調(diào)試負責(zé)人的認可后動車，列車以3公里/小時運行至顯示紅色燈光的S210防護信號機前，并越過了紅燈信號機進入了安全線時，學(xué)習(xí)司機才立即停車。列車停車后，外方人員用手提電話與OCC控制臺的信號調(diào)試人員通話，隨后，列車返回12道，重新進行車廠~正線間的調(diào)試。

　　二、 原因分析

　　a) 當(dāng)班司機因當(dāng)班前未充分休息，精神不振，擅離崗位在后端司機室休息，沒有履行司機職責(zé)，監(jiān)控學(xué)習(xí)司機操作。

　　b) 當(dāng)值兩名司機沒有執(zhí)行呼喚等標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序。

　　c) 當(dāng)值學(xué)習(xí)司機嚴重違反了《行車組織規(guī)則》中“司機憑進路防護信號行車”的規(guī)定。

　　d) 本次列車冒進信號事故，按照Q/GDY422-1999《行車事故管理規(guī)則》7.1.3的規(guī)定，本次事故定性為險性事故。

　　三、 防范措施

　　a) 加強安全思想教育，強化“兩紀(jì)一化”，增強工作責(zé)任心。

　　b) 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，杜絕臆測行車。

　　c) 加強技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高員工的技術(shù)業(yè)務(wù)水平，增強員工的應(yīng)變能力。

　　d) 在信號調(diào)試中，貫徹“高度集中，統(tǒng)一指揮”的原則，由OCC行調(diào)負責(zé)統(tǒng)一指揮行車，或由行調(diào)發(fā)布調(diào)度命令、授權(quán)信號調(diào)試負責(zé)人(須為公司人員)指揮行車。

　　e) 強調(diào)在運營故障、事故的記錄和情況報告中，當(dāng)值人員必須堅持實事求是的原則，以利于客觀了解事件真相，分析事件根本原因，達到吸取教訓(xùn)的目的。