重大死亡事故及列車沖突重大事故案例分析
事故經(jīng)過(guò)
X年X月X日 07:38,某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知,王某辦理2道接車進(jìn)路; 07:39又接到了下行丙站通知:Ⅱ次列車已開(kāi)車,隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè);王某只在《行車日志》上作了記錄,但沒(méi)有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗,委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站Ⅰ次列車已開(kāi)出,下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。07:53,兩臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站,司機(jī)用電臺(tái)詢問(wèn)車站列車能否通過(guò),站務(wù)員岳某回答:“慢一點(diǎn),看信號(hào)?!痹离S后就詢問(wèn)丙站值班員趙某:“跟蹤出站調(diào)車是否完畢?!壁w回答:“調(diào)車作業(yè)已完成?!奔渍菊緞?wù)員岳某即用電話詢問(wèn)丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說(shuō):“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰(shuí)取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕,取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈,辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù),開(kāi)放了下行出站信號(hào)。07:57,Ⅰ次列車通過(guò)甲站,岳某向T分局調(diào)度員李某報(bào)告了該列車的通過(guò)點(diǎn),本應(yīng)在該站停車會(huì)讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對(duì)運(yùn)行的區(qū)間; l min后,調(diào)度員詢問(wèn)甲站上行列車是否通過(guò),此時(shí),岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn) Ⅱ次列車還在區(qū)間。08:00整,Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突,造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人,重傷3人,機(jī)車報(bào)廢4臺(tái),中斷正線行車25小時(shí)15分鐘。
根據(jù)國(guó)務(wù)院75號(hào)令規(guī)定,該事故造成人員死亡9人,構(gòu)成重大死亡事故;根據(jù)規(guī)定,該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。
事故原因分析
?。╨)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中,擅自離開(kāi)崗位,私自委托岳某替班;離崗前既沒(méi)有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開(kāi)車,也沒(méi)有交代Ⅰ次列車在站內(nèi)停車會(huì)讓的計(jì)劃,使替代人員不清楚接發(fā)列車情況,為事故埋下了嚴(yán)重隱患,這是事故的主要原因之一。
?。?)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程,下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用,甲站下行出站信號(hào)機(jī)開(kāi)放不了時(shí),岳某沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑,違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕,開(kāi)放下行出站信號(hào)機(jī),將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間,導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突,這是事故的主要原因之一。
?。?)丙站值班員趙某,違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)定》第242條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》第1503條規(guī)定,在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下,不確認(rèn)區(qū)間空閑,就承認(rèn)Ⅰ次閉塞,實(shí)屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
?。?)T分局調(diào)度員李某違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)定》第147條、《鐵路調(diào)度管理規(guī)定》第90、97條規(guī)定,沒(méi)有布置中間站3h會(huì)讓計(jì)劃,未注意列車運(yùn)行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
?。?)甲站助理值班員于某,違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》第1503條規(guī)定,在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時(shí),對(duì)有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒(méi)有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦,未起到監(jiān)督作用,是造成事故的次要原因。
事故責(zé)任劃分及處理
?。?)甲車站值班員王某、甲站代務(wù)站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者,交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
?。?)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者,給予開(kāi)除路籍處分。
(3)甲站助理值班員于某對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任,給予行政撤職處分。
?。?)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長(zhǎng)、丙車站站長(zhǎng)、分局車務(wù)段主管運(yùn)輸副段長(zhǎng)、主管安全副段長(zhǎng)、段長(zhǎng)、黨委書(shū)記,以及分局主管運(yùn)輸?shù)母狈志珠L(zhǎng)、分局長(zhǎng)、黨委書(shū)記等,按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。
四、事故整改措施與對(duì)策
?。?)開(kāi)展“一講,兩查”活動(dòng),即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)和血的教訓(xùn);干部查責(zé)任,工人查紀(jì)律。向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。
?。?)組織干部隊(duì)伍下基層,調(diào)整干部隊(duì)伍,整頓干部作風(fēng),保穩(wěn)定,保暢通。
?。?)掀起學(xué)標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)活動(dòng)高潮,將落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題,長(zhǎng)期抓下去。加強(qiáng)職工隊(duì)伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn),使行車工種人人掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
?。?)作好職工和家屬的思想工作,穩(wěn)定情緒。