事故經(jīng)過和原因分析：

　　2007年5月23日0時，天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司煉鋼廠連二車間乙3班大包工劉xx上夜班，凌晨5時35分，按正常作業(yè)程序在大包操作平臺操作鋼水包就位，進(jìn)行澆注作業(yè)。當(dāng)澆鑄至5時46分，鋼水自大包底部上下滑板間隙中竄出，形成滑板竄鋼事故。按規(guī)定，在這種事故狀態(tài)下，應(yīng)將大包旋轉(zhuǎn)180°至事故坑，卸掉余鋼(lr/min)。由于滑板竄鋼，大包在旋轉(zhuǎn)過程中邊運(yùn)行邊漏鋼;當(dāng)大包旋轉(zhuǎn)約30-60°的區(qū)間時，鋼水會從地面反濺到大包操作平臺上。大包工劉xx的作業(yè)職責(zé)是:“啟動鋼包旋轉(zhuǎn)開關(guān)”后退致現(xiàn)場“安全小房”內(nèi)，以躲避少量飛濺到大包操作平臺上的鋼花，約在30秒后，“關(guān)閉鋼包旋轉(zhuǎn)開關(guān)”。但當(dāng)時劉 xx啟動鋼包旋轉(zhuǎn)開關(guān)后進(jìn)人安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房頂，邊觀察鋼包旋轉(zhuǎn)情況邊向后退，斜向后退7. 73米至房頂邊沿，失去重心自主控室房頂墜落。先是墜落在距地面5.8米處的煤氣管道和電纜橋架上，然后墜落到地面，墜落高度共9.9米。造成職工劉xx(男，39歲)頭部急性內(nèi)開放性重型顱腦損傷和左股骨干閉合性骨折、鎖骨骨折的重傷事故。

　　原因分析：

　　1、大包工劉xx在這次處理大包竄鋼的生產(chǎn)事故中，沒有遵守《車間安全管理制度》，“安全考核細(xì)則”第九條:“在遇到大包竄鋼、鋼水飛濺或其他突發(fā)事故時，要求大包工撤離到安全小房，以防鋼水燙傷、高處墜落“的規(guī)定，而是離開安全小房退到主控室房頂，是這起事故的主要原因。

　　2、因檢修作業(yè)的需要，安全小房與主控室房頂連通，由于受生產(chǎn)工藝的制約，不能在主控室房頂安裝安全防護(hù)欄桿，但在連通處缺少明顯的警示，為安全生產(chǎn)留有缺陷，是這起事故的直接原因。

　　3、煉鋼廠連二車間職工，在作業(yè)過程中，聯(lián)?；ケ]起到應(yīng)有的作用，職工違章行為沒能得到及時制止，是這起事故的間接原因。

　　4、這起事故反映了煉鋼廠，對職工的安全教育和自我防護(hù)意識教育不到位，是這起事故的間接原因。

　　針對事故的防范措施:

　　1、組織全公司行政一把手和安全科長，召開事故現(xiàn)場會，要求各單位，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深化危險源辯識、控制和消除活動，杜絕類似事故的發(fā)生。該項要求已完成。

　　2、結(jié)合煉鋼廠環(huán)境及生產(chǎn)工藝的現(xiàn)狀，責(zé)令煉鋼廠在安全小房與主控室房頂連通處，設(shè)立警示標(biāo)志，并采取嚴(yán)密的措施，杜絕此類事故的發(fā)生。該工作由煉鋼廠廠長負(fù)責(zé)組織實施，15日內(nèi)完成，安技處處長負(fù)責(zé)驗收。

　　3、要求煉鋼廠，進(jìn)一步完善“事故應(yīng)急預(yù)案”和演練，并在全廠開展一次全員“安全教育考試”，強(qiáng)化《聯(lián)?；ケＶ贫取返挠行鋵崳岣呗毠さ膽?yīng)急處理和安全防范能力。該工作由煉鋼廠副廠長組織實施，30日內(nèi)完成，安技處安技科科長長負(fù)責(zé)驗收。

　　4、在全公司范圍內(nèi)開展一次安全大討論，各車間要對本區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、設(shè)施展開一次全面、細(xì)致的安全大檢查，結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動，組織開展安全技術(shù)教育和規(guī)章制度教育，全面提高職工的安全素質(zhì)和安全意識，提高規(guī)章制度的落實率和執(zhí)行力。該工作由各單位負(fù)責(zé)組織實施，30日內(nèi)完成，安技處安技科科長長負(fù)責(zé)驗收。

　　5、在全公司開展一次班組安全活動，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化聯(lián)?！盎ケ５穆鋵?，有效的控制不安全行為。該工作由各單位負(fù)責(zé)組織實施， 10日內(nèi)完成，安技處安技科科長長負(fù)責(zé)驗收。
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