1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機在運行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。
　　事故發(fā)生后，晶橋鄉(xiāng)黨委、政府的主要領導立即趕到現(xiàn)場，組織搶救傷員，同時向上級有關部門報告。溧水縣政府的有關部門及縣領導先后趕到現(xiàn)場了解事故情況，對事故的調(diào)查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布置和安排。
　　江蘇省勞動局、總工會，南京市勞動局、經(jīng)委、總工會，縣勞動局、計經(jīng)委、總工會等有關部門及市、縣檢察機關也都先后趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理，并要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工有限公司認真吸取這起事故的教訓，穩(wěn)定職工情緒，采取積極有效措施，恢復生產(chǎn)前要把安全工作做好。
　　根據(jù)國家有關規(guī)定，受省勞動局的委托，經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會研究，決定立即成立事故調(diào)查組，同時聘請有關工程技術(shù)人員成立了專家組。調(diào)查組在對事故現(xiàn)場調(diào)查取證、計算、驗定的基礎上，認真進行了分析，先后召開了五次事故分析會，基本查明了事故的經(jīng)過、原因和責任，并對有關責任人處理意見及整改提出了建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查報告如下：

　　一、事故經(jīng)過：

　　化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
　　1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。
　　95年3月3日上午8時，1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓取證)、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓取證）去安裝測試，史用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)／分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內(nèi)襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。
　　死亡人員情況如下：
　　姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受安全教育情況傷亡情況陳百根女43離心操作工文盲8個月接受一定的安全教育死亡
　　徐金根男21離心操作工職高9個月死亡
　　徐孝全男23吸收工職高2年半死亡
　　這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。

　　二、事故原因：

　　根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報告”，調(diào)查組認為這起事故是由于設備老化，腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。
　　事故原因分析如下：
　?、笔鹿实闹苯釉颍?br> 　?、澹碧栯x心機完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運行；
　　①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的１／３左右；
　?、谵D(zhuǎn)鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開；
　?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴懲不能起調(diào)節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。
　　㈡因調(diào)速電機及電氣線路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；
　?、倏刂齐姍C的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符，電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；
　?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。
　　由予以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。（速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場砸傷。