2010年1月3日，烏局DF8B型5383機車，嘉峪關機務段司機盧立、學習司機張世國機班，擔當嘉峪關—柳園間45001次貨物列車牽引任務（編組：26－2216－34.3）。嘉峪關站2時40分開車，6時37分軍墾站4道停車，6時41分接到第Y001號調車作業(yè)通知單，6時44分使用便攜式平調裝置開始調車作業(yè)，6時45分4道掛6輛牽出，6時56分軍墾站貨2線＋5掛頭（第2鉤），6時57分由貨2線向牽出線牽出，7時01分在牽出線停車，平調信號顯示推進信號（進行第3鉤6道－11），司機未確認換向手柄位置7時02分動車，7時03分機車越過牽出線土檔前臺車3個輪對脫線，15時49分起復完畢。構成鐵路交通一般D1類事故。

機車司機在推進作業(yè)動車前未確認機車換向手柄位置，也未執(zhí)行二人互控措施，盲目動車；動車后，也未了望確認機車運行方向，車列反方向運行沖撞土擋，是造成事故的直接原因。

1.作業(yè)標準不落實，違章作業(yè)。值乘機班沒有執(zhí)行《技規(guī)》第224條調車作業(yè)時“時刻注意確認信號，不間斷地進行瞭望，認真執(zhí)行呼喚應答制度，正確及時地執(zhí)行信號顯示（作業(yè)指令）的要求，…”的規(guī)定。牽出作業(yè)停車后，不了望確認機車與土擋距離，對機車與土擋距離心中無數(shù)。推進作業(yè)時，司機動車前未確認機車換向手柄位置，造成機車實際操縱方向與作業(yè)指令方向相反；動車后又中斷瞭望，沒有及時發(fā)現(xiàn)操縱錯誤造成車列反方向移動并采取果斷措施。同時，執(zhí)乘機班違反《蘭州鐵路局機車乘務員一次乘務作業(yè)程序標準》調車作業(yè)中“機車開側窗，全員立崗了望”的規(guī)定，開窗立崗是為了約束乘務員在調車作業(yè)時注意力集中、便于確認徑路和信號、便于徹底瞭望，但從推進作業(yè)的過程分析看，機班雙方未執(zhí)行。

2. 安全責任心差。值乘機班在推進作業(yè)時盲目認為前方進路由調車作業(yè)人員負責，從思想和精神上放松了警惕，學習司機也未按規(guī)定對司機的操作進行監(jiān)督提示，機班沒有做到自控、互控，在機車距土擋距離小于10米的關鍵作業(yè)條件下，沒有預想預防，精力不集中，思想麻痹，沒有在車列移動時確認運行方向，致使問題發(fā)生。

3.作業(yè)者日常未養(yǎng)成良好的作業(yè)習慣。在事故調查中了解到，司機在動車提手柄后，只注意了監(jiān)控裝置的速度顯示，未注意車列運行方向，反映出機班吸取“11.10”事故教訓不深刻，乘務員盲目依賴監(jiān)控裝置行車，間斷瞭望的“致命”習慣沒有改觀。在日常作業(yè)中，為怕放風考核片面注意監(jiān)控裝置速度顯示，長期養(yǎng)成了運行中依賴監(jiān)控裝置間斷了望不良作業(yè)習慣。嘉峪關機務段在吸取以往的調車作業(yè)事故教訓中，沒有針對本段的實際情況對照細節(jié)檢查。

4.關鍵環(huán)節(jié)卡控不細。執(zhí)乘機班在調車作業(yè)中未開啟頭燈、副燈依據參照物確認車列實際移動方向，臆測行車。段、車間對影響安全的這些隱患在日常的添乘檢查中未能發(fā)現(xiàn)，并及時制定有效的卡控措施。導致調車作業(yè)細節(jié)上的違章長期得不到糾正。

5.教育培訓不到位。在吸取“11.25”事故教訓的落實措施中，實施了對“專調、另摘、小運轉”人員相對固定的調整措施，而忽視了對直貨乘務員臨時擔當另摘列車的不可控因素，相對放松了對沿線中間站線路縱斷面、信號機位置、線路坡度、牽出線有效長度的專項培訓，也未將中間站調車作業(yè)指導卡下發(fā)到每一位機車乘務員，造成執(zhí)乘機班對站場平面不熟悉。

1.各機務段立即將此案例向全體機車乘務員進行記名式傳達，認真吸取事故教訓。嘉峪關機務段進一步剖析此次事故深層次原因，重點從基礎管理、干部現(xiàn)場卡控、機車乘務員作業(yè)環(huán)節(jié)深查細究。各段要結合自身實際，舉一反三,召開一次調車安全專項反思會，圍繞冬運安全“四杜絕、一減少”的目標，針對動車了望、雙憑證、零聯(lián)控、運用安全“二十字方針”等細節(jié)性、關鍵性措施的落實，認真查找調車作業(yè)安全管理中的盲區(qū)、漏洞，采取積極有效的防范措施。

2.各機務段要立即組織全體乘務員、運用干部、“120”值班人員對沿線中間站線路縱斷面、信號機位置、線路坡度、牽出線有效長度進行一次專項培訓，確保人人熟知應會。并制作調車作業(yè)指導卡下發(fā)至每一位機車乘務員。明確調車作業(yè)機車換向手柄位置確認、頭燈、副燈照射方向（包括擔當客、貨機車頭燈的照射角度、照射距離）。針對調車作業(yè)“機控”作用不能有效發(fā)揮的特殊性，結合《乘務員一次出乘作業(yè)標準》（機運〔2007〕73號）、《關于實施調車作業(yè)安全措施的通知》（蘭鐵機函【2007】415號）及《技規(guī)》、《行規(guī)》等相關制度的要求，重點完善安全線、接觸網終端、土擋等關鍵環(huán)節(jié)作業(yè)程序及標準的卡控措施，同時開展“學標、貫標”活動，規(guī)范乘務員養(yǎng)成良好的作業(yè)習慣。元月30日前將細化結果報機務處。

3.加大調車作業(yè)專項分析及現(xiàn)場盯控力度。一是運用數(shù)據、語音監(jiān)聽分析，對機車乘務員在調車作業(yè)中作業(yè)標準的執(zhí)行、平面燈顯確認了望、運行速度、一度停車措施等環(huán)節(jié)進行重點分析。二是強化干部現(xiàn)場盯控作用的發(fā)揮，特別針對調車作業(yè)要明確檢查時段，范圍、關鍵項點，對檢查出的問題，進行通報考核，并形成問題整改回檢的閉環(huán)管理。對機車乘務員調車作業(yè)中存在的了望不徹底、互控不到位，措施不落實的典型性問題，要揪住不放，嚴肅考核，對危及安全的突出性、典型性違章作業(yè)問題要加大懲處力度，逐級追究管理責任。

4.認真落實“源頭抓待乘、運行抓監(jiān)控、車動抓瞭望、全程抓聯(lián)控”運用安全二十字方針。對機車乘務員的待乘進行全過程盯控，從源頭上杜絕機車乘務員作業(yè)中精力不集中的問題。認真執(zhí)行調車作業(yè)安全措施，調車作業(yè)過程中嚴格遵守“十二不動、八必停、二不掛、二不超、二卡死” 制度，將《技規(guī)》第224、230條及蘭鐵機函[2007]415號的規(guī)定落實到乘務員一次出乘作業(yè)過程中。各段運用干部結合本月量化任務加大對調車作業(yè)的檢查力度，特別要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班時的管理，嚴格落實作業(yè)標準。

5.機務處運用科、安全科按照專業(yè)管理的要求，突出履行好專業(yè)指導、現(xiàn)場監(jiān)督檢查、完善制度超前防范三項基本職能。針對近期作業(yè)事故頻發(fā)，暴露出的專業(yè)管理不到位，擴展性思維不夠、前瞻性超前性預想預防欠缺的問題，認真梳理在事故中總結的經驗教訓，完善中間站調車作業(yè)安全的細節(jié)控制措施，并督導段、車間抓好落實。