2010年1月3日，烏局DF8B型5383機(jī)車，嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段司機(jī)盧立、學(xué)習(xí)司機(jī)張世國機(jī)班，擔(dān)當(dāng)嘉峪關(guān)—柳園間45001次貨物列車牽引任務(wù)（編組：26－2216－34.3）。嘉峪關(guān)站2時40分開車，6時37分軍墾站4道停車，6時41分接到第Y001號調(diào)車作業(yè)通知單，6時44分使用便攜式平調(diào)裝置開始調(diào)車作業(yè)，6時45分4道掛6輛牽出，6時56分軍墾站貨2線＋5掛頭（第2鉤），6時57分由貨2線向牽出線牽出，7時01分在牽出線停車，平調(diào)信號顯示推進(jìn)信號（進(jìn)行第3鉤6道－11），司機(jī)未確認(rèn)換向手柄位置7時02分動車，7時03分機(jī)車越過牽出線土檔前臺車3個輪對脫線，15時49分起復(fù)完畢。構(gòu)成鐵路交通一般D1類事故。

機(jī)車司機(jī)在推進(jìn)作業(yè)動車前未確認(rèn)機(jī)車換向手柄位置，也未執(zhí)行二人互控措施，盲目動車；動車后，也未了望確認(rèn)機(jī)車運行方向，車列反方向運行沖撞土擋，是造成事故的直接原因。

1.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不落實，違章作業(yè)。值乘機(jī)班沒有執(zhí)行《技規(guī)》第224條調(diào)車作業(yè)時“時刻注意確認(rèn)信號，不間斷地進(jìn)行瞭望，認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，正確及時地執(zhí)行信號顯示（作業(yè)指令）的要求，…”的規(guī)定。牽出作業(yè)停車后，不了望確認(rèn)機(jī)車與土擋距離，對機(jī)車與土擋距離心中無數(shù)。推進(jìn)作業(yè)時，司機(jī)動車前未確認(rèn)機(jī)車換向手柄位置，造成機(jī)車實際操縱方向與作業(yè)指令方向相反；動車后又中斷瞭望，沒有及時發(fā)現(xiàn)操縱錯誤造成車列反方向移動并采取果斷措施。同時，執(zhí)乘機(jī)班違反《蘭州鐵路局機(jī)車乘務(wù)員一次乘務(wù)作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)車作業(yè)中“機(jī)車開側(cè)窗，全員立崗了望”的規(guī)定，開窗立崗是為了約束乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)時注意力集中、便于確認(rèn)徑路和信號、便于徹底瞭望，但從推進(jìn)作業(yè)的過程分析看，機(jī)班雙方未執(zhí)行。

2. 安全責(zé)任心差。值乘機(jī)班在推進(jìn)作業(yè)時盲目認(rèn)為前方進(jìn)路由調(diào)車作業(yè)人員負(fù)責(zé)，從思想和精神上放松了警惕，學(xué)習(xí)司機(jī)也未按規(guī)定對司機(jī)的操作進(jìn)行監(jiān)督提示，機(jī)班沒有做到自控、互控，在機(jī)車距土擋距離小于10米的關(guān)鍵作業(yè)條件下，沒有預(yù)想預(yù)防，精力不集中，思想麻痹，沒有在車列移動時確認(rèn)運行方向，致使問題發(fā)生。

3.作業(yè)者日常未養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣。在事故調(diào)查中了解到，司機(jī)在動車提手柄后，只注意了監(jiān)控裝置的速度顯示，未注意車列運行方向，反映出機(jī)班吸取“11.10”事故教訓(xùn)不深刻，乘務(wù)員盲目依賴監(jiān)控裝置行車，間斷瞭望的“致命”習(xí)慣沒有改觀。在日常作業(yè)中，為怕放風(fēng)考核片面注意監(jiān)控裝置速度顯示，長期養(yǎng)成了運行中依賴監(jiān)控裝置間斷了望不良作業(yè)習(xí)慣。嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段在吸取以往的調(diào)車作業(yè)事故教訓(xùn)中，沒有針對本段的實際情況對照細(xì)節(jié)檢查。

4.關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不細(xì)。執(zhí)乘機(jī)班在調(diào)車作業(yè)中未開啟頭燈、副燈依據(jù)參照物確認(rèn)車列實際移動方向，臆測行車。段、車間對影響安全的這些隱患在日常的添乘檢查中未能發(fā)現(xiàn)，并及時制定有效的卡控措施。導(dǎo)致調(diào)車作業(yè)細(xì)節(jié)上的違章長期得不到糾正。

5.教育培訓(xùn)不到位。在吸取“11.25”事故教訓(xùn)的落實措施中，實施了對“專調(diào)、另摘、小運轉(zhuǎn)”人員相對固定的調(diào)整措施，而忽視了對直貨乘務(wù)員臨時擔(dān)當(dāng)另摘列車的不可控因素，相對放松了對沿線中間站線路縱斷面、信號機(jī)位置、線路坡度、牽出線有效長度的專項培訓(xùn)，也未將中間站調(diào)車作業(yè)指導(dǎo)卡下發(fā)到每一位機(jī)車乘務(wù)員，造成執(zhí)乘機(jī)班對站場平面不熟悉。

1.各機(jī)務(wù)段立即將此案例向全體機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行記名式傳達(dá)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段進(jìn)一步剖析此次事故深層次原因，重點從基礎(chǔ)管理、干部現(xiàn)場卡控、機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)環(huán)節(jié)深查細(xì)究。各段要結(jié)合自身實際，舉一反三,召開一次調(diào)車安全專項反思會，圍繞冬運安全“四杜絕、一減少”的目標(biāo)，針對動車了望、雙憑證、零聯(lián)控、運用安全“二十字方針”等細(xì)節(jié)性、關(guān)鍵性措施的落實，認(rèn)真查找調(diào)車作業(yè)安全管理中的盲區(qū)、漏洞，采取積極有效的防范措施。

2.各機(jī)務(wù)段要立即組織全體乘務(wù)員、運用干部、“120”值班人員對沿線中間站線路縱斷面、信號機(jī)位置、線路坡度、牽出線有效長度進(jìn)行一次專項培訓(xùn)，確保人人熟知應(yīng)會。并制作調(diào)車作業(yè)指導(dǎo)卡下發(fā)至每一位機(jī)車乘務(wù)員。明確調(diào)車作業(yè)機(jī)車換向手柄位置確認(rèn)、頭燈、副燈照射方向（包括擔(dān)當(dāng)客、貨機(jī)車頭燈的照射角度、照射距離）。針對調(diào)車作業(yè)“機(jī)控”作用不能有效發(fā)揮的特殊性，結(jié)合《乘務(wù)員一次出乘作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（機(jī)運〔2007〕73號）、《關(guān)于實施調(diào)車作業(yè)安全措施的通知》（蘭鐵機(jī)函【2007】415號）及《技規(guī)》、《行規(guī)》等相關(guān)制度的要求，重點完善安全線、接觸網(wǎng)終端、土擋等關(guān)鍵環(huán)節(jié)作業(yè)程序及標(biāo)準(zhǔn)的卡控措施，同時開展“學(xué)標(biāo)、貫標(biāo)”活動，規(guī)范乘務(wù)員養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣。元月30日前將細(xì)化結(jié)果報機(jī)務(wù)處。

3.加大調(diào)車作業(yè)專項分析及現(xiàn)場盯控力度。一是運用數(shù)據(jù)、語音監(jiān)聽分析，對機(jī)車乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)中作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、平面燈顯確認(rèn)了望、運行速度、一度停車措施等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點分析。二是強(qiáng)化干部現(xiàn)場盯控作用的發(fā)揮，特別針對調(diào)車作業(yè)要明確檢查時段，范圍、關(guān)鍵項點，對檢查出的問題，進(jìn)行通報考核，并形成問題整改回檢的閉環(huán)管理。對機(jī)車乘務(wù)員調(diào)車作業(yè)中存在的了望不徹底、互控不到位，措施不落實的典型性問題，要揪住不放，嚴(yán)肅考核，對危及安全的突出性、典型性違章作業(yè)問題要加大懲處力度，逐級追究管理責(zé)任。

4.認(rèn)真落實“源頭抓待乘、運行抓監(jiān)控、車動抓瞭望、全程抓聯(lián)控”運用安全二十字方針。對機(jī)車乘務(wù)員的待乘進(jìn)行全過程盯控，從源頭上杜絕機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)中精力不集中的問題。認(rèn)真執(zhí)行調(diào)車作業(yè)安全措施，調(diào)車作業(yè)過程中嚴(yán)格遵守“十二不動、八必停、二不掛、二不超、二卡死” 制度，將《技規(guī)》第224、230條及蘭鐵機(jī)函[2007]415號的規(guī)定落實到乘務(wù)員一次出乘作業(yè)過程中。各段運用干部結(jié)合本月量化任務(wù)加大對調(diào)車作業(yè)的檢查力度，特別要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班時的管理，嚴(yán)格落實作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

5.機(jī)務(wù)處運用科、安全科按照專業(yè)管理的要求，突出履行好專業(yè)指導(dǎo)、現(xiàn)場監(jiān)督檢查、完善制度超前防范三項基本職能。針對近期作業(yè)事故頻發(fā)，暴露出的專業(yè)管理不到位，擴(kuò)展性思維不夠、前瞻性超前性預(yù)想預(yù)防欠缺的問題，認(rèn)真梳理在事故中總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)，完善中間站調(diào)車作業(yè)安全的細(xì)節(jié)控制措施，并督導(dǎo)段、車間抓好落實。