事故經(jīng)過

　　2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區(qū)-225水平東頭下山絞車房操作絞車運行。早上5時50分，下車場發(fā)了提升信號到上車場，上車場打點工楊四清回了信號以后，發(fā)出信號到絞車房，通知譚祖成開絞車。絞車運行了4分鐘后，提了5桶煤上來進入上車場。5桶煤過了上車場阻車器快到岔道處時，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒有扯出來。絞車這個時候沒有減速，仍在繼續(xù)運行，掛鉤工陽國雄看到絞車沒有減速、停車，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點工楊四清馬上打停點到絞車房，示意停止絞車。但由于譚祖成睡著了，沒有聽到停的鈴聲，也沒有看深度指示度，沒有停車。絞車一直沒有停，5桶煤沿著道岔進入重車道后，前面的2個礦車脫軌撞倒空車道里的空礦車，鋼絲繩被拉斷，空車被撞得脫軌后撞到車場巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。

　　事故發(fā)生后，黃東紅、陽國雄等人趕到事故發(fā)生地點，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經(jīng)死亡。這時，譚祖成也來到事故地點。楊四清去信號室打電話到-375水平叫來運輸隊長，然后通過電話報告了三工區(qū)，將死者搶救出來。

　　事故原因分析

　　（一）事故的直接原因

　?。?）提升絞車司機在絞車提升過程中睡覺，違章作業(yè)，礦車提升至上車場后沒有及時減速、停車，導致主聯(lián)接栓沒有扯出，重車沿道岔進入重車道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　?。?）記碼工違章睡在車場空車道內(nèi)的礦車上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。

　　（3）提升絞車沒有減速功能保護裝置和過負荷保護裝置，導致提升重車進入車場以后，沒有示警、減速，也是造成本次事故的一個直接原因。

　?。ǘ┦鹿实拈g接原因

　?。?）違章指揮。譚家山煤礦三工區(qū)機電隊安排沒有經(jīng)過培訓考核合格取得操作資格證的譚祖成獨自上崗進行絞車操作。譚家山煤礦規(guī)定特種作業(yè)人員不得隨便調(diào)動，安排特種作業(yè)人員應先培訓再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業(yè)，三工區(qū)違反譚家山煤礦關(guān)于特種作業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定，將沒有經(jīng)過理論培訓、沒有經(jīng)過考核取得操作資格證的譚祖成調(diào)去機電隊跟班開絞車。