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黃島區(qū)“6·25”膠南市港上石料加工廠一般車輛傷害事故調(diào)查報告

2014年6月25日,位于黃島區(qū)濱海街道辦事處的膠南市港上石料加工廠(一般行業(yè),不含開采)在洗沙場地發(fā)生一起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元。
??????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)〔2013〕63號)文件要求,區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)國土資源執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)、濱海街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
??????? 調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故單位基本情況、安全管理情況
??????? 膠南市港上石料加工廠(以下簡稱“港上石料加工廠”),注冊成立于2013年9月12日,注冊經(jīng)營者劉言勝,注冊地址為原膠南市世紀(jì)大道南側(cè)海西路西側(cè),類型為個體工商戶,工商登記后已到黃島區(qū)國土資源執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)對營業(yè)執(zhí)照、使用場地進(jìn)行了備案。公司主要業(yè)務(wù)為加工及銷售沙、石料,目前該單位有從業(yè)人員5人。
??????? 港上石料加工廠建立了安全生產(chǎn)管理制度,裝載機(jī)安全操作規(guī)程,安全監(jiān)督員崗位職責(zé),洗砂機(jī)安全操作規(guī)程,運(yùn)輸車輛安全操作規(guī)程等相關(guān)制度和操作規(guī)程;未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),負(fù)責(zé)人劉言勝沒有參加安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全教育培訓(xùn);現(xiàn)場管理不到位,沒有生產(chǎn)安全事故隱患排查制度并落實(shí)現(xiàn)場檢查排查等工作。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
??????? 2014年6月25日下午15時15分許,在濱海街道辦事處港上石料加工廠內(nèi),裝載機(jī)駕駛員焦學(xué)棟在運(yùn)送石料過程中看到沙篩旁生產(chǎn)經(jīng)理郭子龍正在疏通下料口,無法繼續(xù)往沙篩篩網(wǎng)倒料,遂把裝載機(jī)停在上料倉西側(cè)2-3米的距離,下車趴在上料倉西側(cè)護(hù)板上查看情況,焦學(xué)棟下車時沒有將裝載機(jī)熄火,也未拉手剎,在其查看過程中,裝載機(jī)發(fā)生溜車,將其頂在沙篩上料倉護(hù)板上。焦學(xué)棟隨即叫喊,郭子龍聽到后趕緊繞過沙篩上料倉將裝載機(jī)倒了回去,并跑過去扶著焦學(xué)棟撥打了120,后經(jīng)120急救人員現(xiàn)場搶救無效,焦學(xué)棟當(dāng)場死亡。
??????? (二)現(xiàn)場處置情況
??????? 事故發(fā)生后,現(xiàn)場工作人員撥打了110報警電話。接110通知后,區(qū)政府黨組成員劉元玉,黃島公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、濱海街道辦事處等部門和單位有關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置并做好現(xiàn)場保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作。黃島公安分局依法對石料廠負(fù)責(zé)人劉言勝、現(xiàn)場人員郭子龍進(jìn)行了傳喚和詢問。
??????? (三)善后工作
??????? 事故發(fā)生后,區(qū)政府已責(zé)成濱海街道辦事處協(xié)調(diào)港上石料加工廠做好死者善后和家屬安撫工作。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
??????? (一)此次事故造成1人死亡。
??????? 死者:焦學(xué)棟,男,32歲,原青島臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)曹戈莊村人。
??????? (二)直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬元,主要用于事故賠償及善后處理。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??????? (一)事故原因
??????? 1、直接原因
??????? 裝載機(jī)駕駛員焦學(xué)棟在運(yùn)送石料過程中,違反裝載機(jī)操作規(guī)程,在沒有熄火、未拉手剎的情況下擅自離開駕駛室,造成裝載機(jī)溜車將自己頂在沙篩上料倉護(hù)板上,造成死亡。
??????? 2、間接原因
??????? (1)港上石料加工廠沒有隱患排查治理制度,無安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度及相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄。
??????? (2)港上石料加工廠雖然制定了運(yùn)輸車輛安全操作規(guī)程、裝載機(jī)安全操作規(guī)程,但是沒有嚴(yán)格落實(shí)三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉本崗位安全操作規(guī)程并掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (3)港上石料加工廠安全生產(chǎn)管理混亂,沒有安排安全生產(chǎn)管理人員根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時處理和記錄。
??????? (二)事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
??????? (一)焦學(xué)棟:港上石料加工廠裝載機(jī)駕駛員,在沒有熄火,也未拉手剎的情況下擅自違規(guī)離開駕駛室,造成裝載機(jī)溜車將自己頂在沙篩上料倉護(hù)板上并造成死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任,鑒于焦學(xué)棟已死亡,不再追究其責(zé)任。
??????? (二)港上石料加工廠:沒有隱患排查治理制度,無安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度及相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄;沒有嚴(yán)格落實(shí)三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉本崗位安全操作規(guī)程并掌握本崗位的安全操作技能;安全生產(chǎn)管理混亂,沒有安排安全生產(chǎn)管理人員根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時處理和記錄。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定,作出罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
??????? 六、今后防范和整改措施
??????? 港上石料加工廠和濱海街道辦事處要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn),按照事故處理“四不放過”原則,舉一反三,采取有效措施,加大安全生產(chǎn)管理力度,促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任和“屬地”監(jiān)管責(zé)任落實(shí),切實(shí)把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實(shí),防止各類事故的發(fā)生。
??????? (一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
??????? 港上石料加工廠要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);要經(jīng)常組織開展反“三違”(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律)活動和安全生產(chǎn)檢查,徹底排查、整治各類事故隱患;同時要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度,保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能,杜絕事故的再次發(fā)生。
??????? (二)進(jìn)一步落實(shí)“屬地”監(jiān)管責(zé)任
??????? 濱海街道辦事處要采取切實(shí)可行的管理措施,加大安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查覆蓋力度,做到不留死角、無縫隙監(jiān)管。要嚴(yán)格執(zhí)法,督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)措施,防止類似事故再次發(fā)生。


????????????????????????? 黃島區(qū)“6·25”膠南市港上石料加工廠
???????????????????????????? 一般車輛傷害事故調(diào)查組
??????????????????????????? 二○一四年九月二十三日
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