2005年10月31日3時(shí)20分，某石油管理局鉆探集團(tuán)鉆井一公司第二分公司30646鉆井隊(duì)在葡220—105井執(zhí)行完井甩鉆具作業(yè)時(shí)，鉆桿打在谷某左胸部，送醫(yī)院途中死亡。
　　　一、事故經(jīng)過
　　鉆井一公司第二分公司成立于1982年，位于大慶市讓胡路區(qū)乘風(fēng)南路6號(hào)，是以鉆井施工為主的生產(chǎn)單位。30646鉆井隊(duì)組建于2005年8月，由10519鉆井隊(duì)部分人員及新召的青工組成，使用ZJ30DB型鉆機(jī)。
　　2005年10月30日11時(shí)，30646鉆井隊(duì)作業(yè)人員操作ZJ30DB型鉆機(jī)，在位于大同區(qū)老山頭鄉(xiāng)保山村附近的葡220—105井執(zhí)行完井作業(yè)，準(zhǔn)備甩鉆具。
　　31日凌晨3時(shí)，四班接班后七名作業(yè)人員繼續(xù)甩鉆具。3時(shí)20分，甩到第28柱（當(dāng)班第二柱）鉆桿時(shí)，第三根鉆桿甩到大門坡道上，鉆桿母扣臺(tái)肩卡在大門坡道上沿處，負(fù)責(zé)在地?cái)[正鉆桿的場(chǎng)地工谷某（男，22歲，2005年8月新召市場(chǎng)化用工）為了讓鉆桿滑下來，站在滑道右側(cè)用撬杠撬鉆桿底部，鉆桿在受力下滑的過程中，鉆桿上端彈出坡道，由坡道外滾下，谷某躲閃不及，被鉆桿打在左胸部，將谷某砸倒。
　　該班當(dāng)即停止甩鉆具作業(yè)，迅速將谷某送往油田總醫(yī)院集團(tuán)慶葡醫(yī)院救治，因傷勢(shì)過重，送醫(yī)院途中死亡。
　　　二、事故原因
　　（一）直接原因
　　安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)不夠，為讓鉆桿滑下，違章撬動(dòng)鉆桿，致使鉆桿上端彈出坡道，由坡道外滾下，將谷某砸傷致死。
　　（二）間接原因
　　1、對(duì)甩鉆具等關(guān)鍵和復(fù)雜工序，把關(guān)不嚴(yán)，未按照安全生產(chǎn)責(zé)任制的要求，認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)規(guī)程，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
　　2、30646鉆井隊(duì)發(fā)生事故的時(shí)間是交接班前后，這時(shí)準(zhǔn)備下班的職工心理放松了，而剛接班的精神上還沒有完全進(jìn)入狀態(tài)。
　　3、安全保障措施不落實(shí)，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格?；鶎雨?duì)只強(qiáng)調(diào)對(duì)崗位人員如何加強(qiáng)自身安全防護(hù)，而忽視了對(duì)他人安全的監(jiān)督和照顧，班組作業(yè)還沒有完全形成互相聯(lián)動(dòng)的安全防護(hù)機(jī)制。
　　（三）管理原因
　　1、“師帶徒”的傳、幫、教措施落實(shí)不到位。
　　2、專職安全監(jiān)督員未提示到位、指導(dǎo)到位、監(jiān)督到位，不能疏于職守，造成生產(chǎn)過程中的安全控制“真空”，導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。
　　3、值班干部不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，僅僅滿足于跟班作業(yè)，未承擔(dān)起班組安全監(jiān)督的職責(zé)。
　　4、在隊(duì)伍管理和隊(duì)伍建設(shè)方面，基層鉆井隊(duì)未能始終如一地把安全工作當(dāng)作首要任務(wù)來抓，尤其在夜間施工和交接班前后是各類事故的多發(fā)期，不能提醒上崗職工互相照顧，注意安全，搞好配合。
　　5、員工的安全培訓(xùn)教育不到位，特別是新員工的培訓(xùn)教育不夠，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力弱，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，崗位操作規(guī)程不清，操作技能水平低。
　　　三、事故教訓(xùn)及防范措施
　?。ㄒ唬┈F(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，個(gè)別基層隊(duì)把抓生產(chǎn)抓效益作為重點(diǎn)，麻痹大意，僥幸松懈，在勞動(dòng)組織上存在不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象。
　　要牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的安全工作方針，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，時(shí)時(shí)講安全，事事重安全，處處抓安全。從基礎(chǔ)工作入手，狠抓基層建設(shè)，配齊配全符合崗位要求的作業(yè)人員，杜絕事故的重復(fù)發(fā)生。
　?。ǘ﹩T工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力弱，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，崗位操作規(guī)程不清，操作技能水平低，崗位安全培訓(xùn)效果差。
　　因此，要結(jié)合近年來新入廠青工多的實(shí)際，進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、管理人員和各級(jí)管理者的安全意識(shí)；改進(jìn)教育培訓(xùn)的方式、方法，提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果；落實(shí)“師帶徒”的傳、幫、教等措施，盡快提高青工的操作技能和安全技能。
　　（三）個(gè)別基層隊(duì)忽視細(xì)節(jié)管理，不注重鉆井施工全過程的控制和管理，施工作業(yè)流程中存有習(xí)慣性違章現(xiàn)象，有些安全隱患得不到有效根除。
　　因此，各級(jí)管理人員要把安全管理工作的重點(diǎn)放到基層，放在崗位，要充分發(fā)揮基層干部和班組長(zhǎng)在安全管理上的監(jiān)督和引導(dǎo)作用，杜絕“三違”行為。
　　（四）重點(diǎn)生產(chǎn)施工環(huán)節(jié)安全措施不落實(shí)，安全管理不到位。
　　因此，要切實(shí)做到“沒有計(jì)劃不施工，沒有方案不施工，沒有進(jìn)行危害識(shí)別不施工，沒有落實(shí)安全防范措施不施工，沒有檢查確認(rèn)不施工”。