黃島區(qū)“12·31”黃島區(qū)水泥制品廠車輛傷害事故調(diào)查報告
2014年12月31日,在黃島區(qū)水泥制品廠粉煤灰卸車場地發(fā)生一起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約65萬元。
??? 事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)〔2013〕63號)文件要求,區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、黃島公安分局、區(qū)總工會和濱海街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。
??? 調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??? 一、事故單位基本情況、安全管理情況
??? 黃島區(qū)水泥制品廠(以下簡稱“水泥制品廠”),注冊成立于1989年4月20日,法定代表人趙寶厚,注冊地址為原膠南市濱海街道辦事處海西路111號,類型為股份合作制,注冊資金94萬元整,經(jīng)營范圍為普通貨運,制造銷售:鋼筋混凝土排水管、蒸壓加氣混凝土砌塊及粉煤灰磚,貨物進(jìn)出口。目前該廠有從業(yè)人員200多人。
??? 水泥制品廠建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度,配備了一名專職安全管理人員,對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)并建立了培訓(xùn)檔案。安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度貫徹落實不夠,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位,作業(yè)現(xiàn)場無警示標(biāo)志,安全檢查巡查缺失。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后處理情況
??? ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過和救援情況
??? 2014年12月31日15時許,在濱海街道辦事處水泥制品廠粉煤灰堆場作業(yè)區(qū),裝載機駕駛員郭立云駕駛裝載機在長約20米的作業(yè)面上從西向東清理已經(jīng)從大貨車上卸下的粉煤灰,在裝載機由東向西倒車過程中,將由東向西準(zhǔn)備前去清理大貨車箱體內(nèi)粉煤灰的駕駛員唐文虎撞倒在地,并從胯部壓過,在現(xiàn)場工作的灑水工姜增良和另一名大貨車司機發(fā)現(xiàn)后大聲呼喊郭立云停車,在聽到叫喊聲后,郭立云下車與兩人共同查看情況,發(fā)現(xiàn)唐文虎頭朝南側(cè)躺,褲子被碾碎,胯部受傷。三人立即撥打了120急救電話并向廠領(lǐng)導(dǎo)匯報,經(jīng)120送青醫(yī)附院西海岸醫(yī)療中心搶救無效于當(dāng)日17時許死亡。
??? ?。ǘ┈F(xiàn)場處置情況
??? 接110通知后,區(qū)安全監(jiān)管局、黃島公安分局、濱海街道辦事處等部門和單位有關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置并做好保護(hù)現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。黃島公安分局依法對水泥制品廠裝載機駕駛員郭立云進(jìn)行了控制,區(qū)安全監(jiān)管局依法對水泥制品廠粉煤灰現(xiàn)場工作人員姜增良等相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問,對水泥制品廠下達(dá)了《現(xiàn)場處理措施決定書》,責(zé)令其立即停產(chǎn)停業(yè)整頓,在經(jīng)驗收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
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??? 事故發(fā)生后,區(qū)政府責(zé)成濱海街道辦事處協(xié)調(diào)水泥制品廠做好死者善后和家屬安撫工作。
??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
??? ?。ㄒ唬┐舜问鹿试斐?人死亡。
??? 死者:唐文虎,男,33歲,山東淄博沂源縣人。
??? (二)直接經(jīng)濟損失約65萬元,主要用于事故賠償及善后處理。
??? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??? (一)事故原因
??? 1、直接原因
??? 水泥制品廠裝載機駕駛員郭立云在卸載粉煤灰過程中,違反水泥制品廠《廠內(nèi)機動車輛安全操作規(guī)程》“廠內(nèi)機動車在作業(yè)過程中要注意觀察,確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的規(guī)定,沒有經(jīng)過觀察確認(rèn)現(xiàn)場是否有其他人員,盲目倒車,將由此經(jīng)過的貨車駕駛員唐文虎撞倒壓傷并造成死亡。
??? 2、間接原因
??? 水泥制品廠生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任制貫徹落實不夠,隱患排查治理不到位,沒有在粉煤灰作業(yè)現(xiàn)場安裝安全警示標(biāo)志牌,警示其他人員嚴(yán)禁靠近裝載機作業(yè)區(qū);安全檢查巡查缺失,沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止裝載機駕駛員違反“廠內(nèi)機動車在作業(yè)過程中要注意觀察,確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的違章行為。
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??? 經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? 五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
??? ?。ㄒ唬┕⒃疲嘀破窂S裝載機駕駛員,在卸載粉煤灰過程中,違反水泥制品廠《廠內(nèi)機動車輛安全操作規(guī)程》“廠內(nèi)機動車在作業(yè)過程中要注意觀察,確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的規(guī)定,沒有經(jīng)過觀察確認(rèn)現(xiàn)場是否有其他人員,盲目倒車,將由此經(jīng)過的貨車駕駛員唐文虎撞倒壓傷并造成死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議由司法機關(guān)立案偵查。
??? ?。ǘ┧嘀破窂S,生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任制貫徹落實不夠,隱患排查治理不到位,沒有在粉煤灰作業(yè)現(xiàn)場安裝安全警示標(biāo)志牌,警示其他人員嚴(yán)禁靠近裝載機作業(yè)區(qū);安全檢查巡查缺失,沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止裝載機駕駛員違反“廠內(nèi)機動車在作業(yè)過程中要注意觀察,確認(rèn)安全方可行進(jìn)作業(yè)”的違章行為,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定,作出罰款人民幣20萬元的行政處罰。
??? 六、今后防范和整改措施
??? 水泥制品廠和濱海街道辦事處要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn),按照事故處理“四不放過”原則,舉一反三,采取有效措施,加大安全生產(chǎn)管理力度,促進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任和“屬地”監(jiān)管責(zé)任落實,切實把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實,防止各類事故的發(fā)生。
??? ?。ㄒ唬﹪?yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
??? 水泥制品廠要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和事故隱患排查治理制度,將責(zé)任制落實到每個工作崗位,確保安全作業(yè);加大安全生產(chǎn)投入,對廠內(nèi)道路、各個堆場作業(yè)區(qū),要根據(jù)人車分流、危險作業(yè)區(qū)嚴(yán)防人員靠近等要求劃分標(biāo)線,安裝安全警示牌;同時要加大從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度,保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程和掌握本崗位的安全操作技能,杜絕事故的再次發(fā)生。
??? ?。ǘ┻M(jìn)一步落實“屬地”監(jiān)管責(zé)任
??? 濱海街道辦事處要采取切實可行的管理措施,加大安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查力度,督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,整改生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全隱患,對于不按規(guī)定落實和整改的企業(yè),要嚴(yán)格執(zhí)法,絕不姑息,防止類似事故再次發(fā)生。
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??? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 二○一五年一月三十日
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