一、事故經過
　　2003年5月27日4時50分左右，山東某化工廠停產大檢修，重堿車間在距地面4 m多高的管道加盲板的過程中，由于管內結疤，民工劉某和于某雖然松開螺母，但盲板仍插不進去。于是，劉某就用撬桿撬，于某在法蘭口用楔子撐。此時，法蘭之間僅有4個螺栓，這4個螺栓當中，1個螺栓僅有2扣帶在螺母上，其余3個螺栓僅有1扣帶在螺母上。這時，于某的楔子掉下去1個，另一職工郭某讓地面待命（現(xiàn)場服務）的孫某去撿掉下來的楔子，孫某撿楔子時，劉某仍用力敲法蘭，致使4個螺母脫開，法蘭移出，使 U型管下部的塑料管斷開，繼而帶有幾個彎頭和短管（鑄鐵）的組合管墜落，墜落后的組合管砸傷撿楔子的孫某，孫某送醫(yī)院后搶救無效死亡。
二、事故原因分析
　　1、車間領導違章指揮。經調查，該車間安排了正式職工和幾名民工共同進行抽加盲板的作業(yè)。而在距地面4 m 多高處抽加盲板是一項集工藝、機械、起重技術于一體的綜合性作業(yè)，民工的本職工作是進行清塔，不具備從事技術工作的能力，領導安排民工進行這項工作屬違章指揮，是事故發(fā)生的主要原因。
　　2、作業(yè)人員違反操作規(guī)程。安全操作規(guī)程中明確規(guī)定：抽加盲板工作要有專人負責，根據設備、管道內的介質、壓力、溫度以及現(xiàn)場條件，制定必要的安全措施，辦好安全檢修證，向參與工作的成員詳細交代檢修任務和安全措施；對所要拆落的管道，如距支架較遠、懸臂太長有可能斷裂的，應將管道的兩端吊穩(wěn)或加臨時支架。而該檢修項目沒有制定合理的安全措施，沒有監(jiān)護人，而且是對距地面4 m多高處的U型管道（一段為塑料；另一段為鑄鐵，直徑為35 cm，重量為500 kg的管子）加盲板。對于這種一段塑料、另一段鑄鐵的U形管，當連接螺栓松動（卸螺栓，加盲板）時，有斷落的可能，應按照抽加盲板安全操作規(guī)程在鑄鐵管一端進行吊拉。作業(yè)者沒有進行吊拉，是事故的又一個主要原因。
　　3、職工的安全意識淡漠。劉某和于某知道下面有人撿楔子，還用力撬法蘭，尤其在法蘭螺栓僅有1～2扣的情況下，還用力撬法蘭；孫某明知上面有人作業(yè)、敲打管子，卻沒有采取任何安全措施就到管子下?lián)煨ㄗ?，是事故發(fā)生的又一原因。
　　4、車間安全管理人員對現(xiàn)場監(jiān)督管理不夠。車間安全管理人員在夜間施工過程中，沒有加強巡回檢查，對民工的違章操作行為沒及時發(fā)現(xiàn)制止。
三、 事故教訓
　　1、加強對外來務工人員的管理。招工時招的什么工種，就應該讓其干什么工作，需要從事其他技術工作時，必須對其進行技能培訓且培訓合格后才能上崗。嚴格執(zhí)行《安全生產法》有關規(guī)定：用人單位必須對從業(yè)人員進行安全教育和培訓。
　　2、杜絕違章指揮，加強現(xiàn)場監(jiān)督管理。
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