2005年5月7日6時(shí)45分，某石油管理局第一鉆井工程公司鉆前工程分公司，在廊坊市廣陽區(qū)州16-52X井井場(chǎng)進(jìn)行井架基礎(chǔ)、底座的拆卸、裝車和基礎(chǔ)回收作業(yè)過程中發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟(jì)損失50000元的較大生產(chǎn)安全事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　第一鉆井工程公司主要以石油、天然氣勘探開發(fā)及鉆井工程施工為主，兼營土方工程施工及鉆井泥漿液制造。所屬鉆前工程分公司，主要負(fù)責(zé)井架安裝、水電安裝、土方工程、井隊(duì)搬遷等開鉆前的準(zhǔn)備工作。

　　該鉆井工程公司50518鉆井隊(duì)負(fù)責(zé)州16-52X井施工，該井于2005年4月24日一開，5月5日完井電測(cè)，從5月6日上午8時(shí)開始，由鉆井隊(duì)和鉆前工程分公司拆設(shè)備做搬遷準(zhǔn)備，5月6日下午，冀中項(xiàng)目組生產(chǎn)會(huì)安排鉆井隊(duì)、鉆前工程分公司等單位從5月7日早6時(shí)30分開始進(jìn)行設(shè)備搬遷，明確由鉆前工程分公司負(fù)責(zé)鉆井隊(duì)井架底座、底座基礎(chǔ)、生活區(qū)營房和井場(chǎng)外圍設(shè)備拆裝。鉆前工程分公司在5月6日下午16時(shí)召開生產(chǎn)會(huì)，安排安裝隊(duì)參加搬遷作業(yè)。安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)蘇某安排(因隊(duì)長(zhǎng)在二連項(xiàng)目組工作，蘇某主持本隊(duì)生產(chǎn)工作)，由蘇某帶領(lǐng)鄢某(安裝工)、李某(基礎(chǔ)工)、郭某(基礎(chǔ)工)到州16-52X井。

　　5月7日6時(shí)20分，蘇某帶領(lǐng)鄢某、李某和郭某到達(dá)州16-52X井，蘇某、鄢某負(fù)責(zé)井架底座鉆機(jī)大梁(重量4371千克)的拆卸，李某、郭某負(fù)責(zé)井架基礎(chǔ)的回收。華北石油管理局運(yùn)輸公司九大隊(duì)吊車司機(jī)孫某，把吊車(加騰40噸，車牌冀R03340)擺放在井架底座右前方配合作業(yè)。6時(shí)30分，蘇某用鋼絲繩套將井架底座鉆機(jī)副梁掛好，把固定鉆機(jī)副梁的銷子砸掉后，由25噸吊車吊裝到卡車上運(yùn)走，接著鄢某把另兩個(gè)鋼絲繩套掛在40噸吊車的副鉤上，并送到井架底座鉆機(jī)大梁的上方，由蘇某將鋼絲繩套穿過鉆機(jī)大梁掛在吊車的副鉤上，指揮吊車把鋼絲繩套繃緊后，蘇某開始用大錘砸鉆機(jī)大梁固定銷子，砸掉左側(cè)4個(gè)銷子后，接著砸右側(cè)4個(gè)銷子，在砸最后一個(gè)銷子——右側(cè)前上端銷子時(shí)，銷子退到固定銷孔內(nèi)卸不下來，就用墊錘墊上頂固定銷子，鄢某站在鉆臺(tái)底座下部用手舉著墊錘，蘇某站在右側(cè)井架底座的空檔處，用大錘砸墊錘頂固定銷子，當(dāng)固定銷子被頂出后，墊錘卡在銷子孔內(nèi)，蘇某站在右側(cè)井架底座的空檔處，指揮吊車司機(jī)孫某上提、下放吊鉤活動(dòng)鉆機(jī)大梁，墊錘沒有掉下來，蘇某又指揮吊車司機(jī)孫某揚(yáng)扒桿活動(dòng)鉆機(jī)大梁，墊錘仍未掉下，6時(shí)45分，蘇某再次指揮吊車司機(jī)孫某起點(diǎn)吊鉤活動(dòng)鉆機(jī)大梁，吊車司機(jī)孫某上提吊鉤力量過大，將卡在銷子孔內(nèi)的墊錘擠出后，鉆機(jī)大梁猛地被吊起來并成弧線向西偏南方向擺去，將蘇某擠在鉆臺(tái)加高鋪臺(tái)內(nèi)側(cè)邊沿上，造成蘇某腹部受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、吊車揚(yáng)扒桿之后沒有調(diào)整扒桿角度就上提吊鉤，造成吊鉤對(duì)吊物的斜拉，在墊錘被擠出、鉆機(jī)大梁被起吊時(shí)，鉆機(jī)大梁以比較快的速度成弧線向吊車扒桿方向擺動(dòng)，將處于吊車扒桿左前方、吊物右側(cè)的蘇某擠在鉆臺(tái)鋪臺(tái)上。

　　2、蘇某在指揮吊車時(shí)，沒有識(shí)別出吊物受斜拉后向自身方向擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3、吊車司機(jī)孫某未按起重作業(yè)安全操作規(guī)程操作。在上提吊鉤時(shí)操作不慎，上提力量過大，使鉆機(jī)大梁猛地被吊起來，以比較快的速度擺動(dòng)。

　　(二)間接原因

　　1、鉆前工程分公司安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)蘇某在施工作業(yè)前，沒有認(rèn)真、詳細(xì)地向職工進(jìn)行施工內(nèi)容、安全措施交底，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的吊車指揮、安全監(jiān)督等分工不明確，蘇某邊指揮吊車邊進(jìn)行其它作業(yè)，作業(yè)秩序混亂。

　　2、第一鉆井工程公司HSE作業(yè)文件《起重機(jī)械安全管理規(guī)定》中，明確規(guī)定特種設(shè)備作業(yè)人員必須取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)。蘇某未經(jīng)有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門培訓(xùn)，未取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，缺乏在特殊情況下的避險(xiǎn)能力，對(duì)起吊作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素沒有識(shí)別出來，未采取有效預(yù)防措施。

　　(三)管理原因

　　1、第一鉆井工程公司及其鉆前工程分公司安全監(jiān)督管理部門，雖然對(duì)本單位起重作業(yè)指揮進(jìn)行了規(guī)范，明確了起重作業(yè)專人指揮，但是，未嚴(yán)格按照“特種設(shè)備作業(yè)人員必須取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定進(jìn)行管理。對(duì)落實(shí)《起重機(jī)械安全管理規(guī)定》監(jiān)督不到位。

　　2、該管理局運(yùn)輸公司及其九大隊(duì)安全監(jiān)督管理部門，對(duì)吊車司機(jī)執(zhí)行安全操作規(guī)程的監(jiān)督不到位。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)事故教訓(xùn)

　　1、施工作業(yè)活動(dòng)必須嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)傳統(tǒng)的作業(yè)方式和習(xí)慣必須加以規(guī)范，安全生產(chǎn)才有基本保障。長(zhǎng)期以來，在設(shè)備拆裝過程中，存在著操作工人隨意指揮吊車，有人擺一擺手，吊車司機(jī)就起吊，職工邊指揮吊車邊進(jìn)行其它作業(yè)，指揮人員不經(jīng)過專門培訓(xùn)，沒有指揮吊車的資格證，安全意識(shí)、技能和避險(xiǎn)能力都不符合要求;即使指揮人員經(jīng)過了專門培訓(xùn)，邊指揮吊車邊進(jìn)行其它作業(yè)，也無法及時(shí)、準(zhǔn)確的識(shí)別和回避危險(xiǎn)。以生產(chǎn)情況特殊、作業(yè)方式復(fù)雜、起吊任務(wù)頻繁等為客觀理由，不認(rèn)真落實(shí)吊裝作業(yè)由專人指揮的制度，使作業(yè)危險(xiǎn)長(zhǎng)期潛伏，事故的悲劇就難以避免。

　　2、必須進(jìn)一步加強(qiáng)重要節(jié)日期間的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。作為以施工作業(yè)為主營業(yè)務(wù)的企業(yè)，在“五一”、“十一”這樣的施工作業(yè)黃金季節(jié)，堅(jiān)持生產(chǎn)是正?，F(xiàn)象，但是，在長(zhǎng)假期間，人們的思想狀況、企業(yè)綜合管理等情況與平時(shí)有所不同，是事故的高發(fā)期。必須完善、細(xì)化重要節(jié)日安全審核審批、監(jiān)督檢查措施，使每項(xiàng)安全措施落實(shí)到部門和人員，以十分嚴(yán)格細(xì)致和落實(shí)到位的措施，確保重要節(jié)日安全生產(chǎn)。

　　3、這次事故暴露出，安全部門的職能作用發(fā)揮的不夠好，從主觀上就迎合、遷就了傳統(tǒng)的吊裝作業(yè)方式，沒有及時(shí)組織培訓(xùn)取證、沒有堅(jiān)決糾正邊指揮邊進(jìn)行其它作業(yè)的不良習(xí)慣，使作業(yè)中的危險(xiǎn)長(zhǎng)期存在，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，要切實(shí)履行好所擔(dān)負(fù)的職責(zé)。作為保證企業(yè)安全生產(chǎn)的職能部門，要針對(duì)安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的問題及時(shí)提出意見和建議，不斷完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制;要與有關(guān)部門一起認(rèn)真組織實(shí)施安全生產(chǎn)措施的落實(shí)，通過推進(jìn)安全生產(chǎn)措施的深入落實(shí)，促進(jìn)生產(chǎn)活動(dòng)的順利進(jìn)行;要切實(shí)發(fā)揮好監(jiān)督約束作用，以安全法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)為尺度，嚴(yán)格監(jiān)督管理施工作業(yè)活動(dòng)，堅(jiān)決糾正各種違章行為，切實(shí)把“預(yù)防為主”的方針落到實(shí)處。

　　(二)防范措施
　1、進(jìn)一步加強(qiáng)節(jié)日期間重要施工作業(yè)項(xiàng)目的安全管理，建立和實(shí)行分級(jí)審批和監(jiān)督檢查制度。在重要節(jié)日期間進(jìn)行鉆井隊(duì)設(shè)備拆甩、安裝，鉆井隊(duì)、修井隊(duì)老井至新井間設(shè)備搬遷，鉆井隊(duì)、修井隊(duì)、試油隊(duì)設(shè)備長(zhǎng)途調(diào)運(yùn)，一級(jí)以上工業(yè)動(dòng)火，民用爆炸物品運(yùn)輸和使用等施工作業(yè)，其安全措施要經(jīng)局安全部門審查批準(zhǔn)，二級(jí)單位安全部門要派專職安全人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督。重要節(jié)日期間，重要施工作業(yè)的安全措施，未經(jīng)安全部門審批，不準(zhǔn)進(jìn)行施工作業(yè)。

　　2、加強(qiáng)特種設(shè)備作業(yè)人員的管理，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備作業(yè)人員管理規(guī)定和特種設(shè)備安全操作規(guī)程。吊車司機(jī)、吊裝指揮人員、司索人員，必須經(jīng)有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)考試取得資格證后，方可上崗進(jìn)行起重作業(yè)。作業(yè)過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)起重作業(yè)的規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　　3、認(rèn)真抓好職工安全教育培訓(xùn)。重點(diǎn)抓好關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵崗位和一線操作人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，規(guī)范操作行為，提高對(duì)危害因素的識(shí)別能力和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避能力，有效防止各類事故的發(fā)生。

　　4、深入開展安全檢查和反違章活動(dòng)。各級(jí)安全人員，深入現(xiàn)場(chǎng)，以安全生產(chǎn)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)為尺度，克服工作中的形式主義和好人主義，嚴(yán)格履行監(jiān)督職責(zé)，對(duì)設(shè)備拆甩、搬遷、安裝等重要環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查、突擊檢查，對(duì)重點(diǎn)施工作業(yè)項(xiàng)目進(jìn)行全過程監(jiān)督，明確監(jiān)督內(nèi)容和責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)操作過程中的違章行為，消除各種不安全因素，避免類似事故重復(fù)發(fā)生。