【案例簡述】
2010年7月18日10:15，某電廠一期#1翻車機50節(jié)重車對位，翻車機操作員石某、遷車臺操作員王某（二人均為聘用工）、重車摘鉤人員徐某（聘用工）、扶鉤人員張某（事故身亡者，女，48歲，聘用工）當值。重車于11:07開始翻車，前三節(jié)車翻卸車排空正常。
11：22左右，第四節(jié)空車入遷車臺，#1遷車臺遷空車對準空車線，張某檢查完畢后，向遷車臺值班員王某發(fā)出推空車手勢信號。此時，重車摘鉤人員徐某發(fā)現(xiàn)第二、三節(jié)空車之間鉤頭沒有掛上，遂高聲喊告張某該異常情況，張某隨即快步走向第二、三節(jié)空車之間空檔處，準備重新扶鉤。此時，遷車臺推第四節(jié)空車，帶動第三節(jié)空車撞擊張，張某被重撞后倒在兩軌道之間?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即停止#1遷車臺運行，查看人員傷情，匯報有關領導，并撥打120報警。12:15左右，張某被送至市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
【案例評析】
張某發(fā)現(xiàn)空車線上第二、三節(jié)空車未掛上的異常后，在未向遷車臺司機報告且未采取停止牽車作業(yè)等安全措施的情況下，未經(jīng)允許，擅自進入空車線，違章作業(yè)，導致運行中的空車調(diào)車機推動第四節(jié)空車入空車線，連上第三節(jié)空車后繼續(xù)行進，將張某撞擊倒地而致其傷害。
【案例警示】
1.現(xiàn)場工作人員安全意識淡薄、自我保護意識不強。
2.外包單位對人員的管控、安全教育不到位，工作人員的安全意識、自我保護意識未完全建立起來，對現(xiàn)場工作的危險點沒有綜合分析、判斷。
3.該電廠對現(xiàn)場工作的管理不到位，未充分分析工作現(xiàn)場的危險點，現(xiàn)場工作人員與值班操作人員存在通信盲區(qū)，現(xiàn)場工作人員不能與值班操作人員進行及時、有效的溝通。
4.該電廠對外包隊伍管理存在漏洞，沒有監(jiān)督外包隊伍強化人員安全教育，提高人員安全意識，熟練掌握安全技能。
?