一、事故經(jīng)過(guò)

　　某石油管理局油建公司是一家成立于1958年，具有40多年歷史，專(zhuān)業(yè)從事石油天然氣、化工工程建設(shè)，具有國(guó)家化工石油工程施工總承包一級(jí)資質(zhì)的綜合性施工企業(yè)。廣東LNG工程施工項(xiàng)目是公司位于廣東深圳坪山鎮(zhèn)的管道建設(shè)工程，線路總長(zhǎng)72.035Km。

　　2005年8月5日上午7時(shí)左右，油建公司廣東LNG工程施工項(xiàng)目部第三作業(yè)隊(duì)一班在廣東LNG站線項(xiàng)目輸氣干線工程站線第五標(biāo)段B010+026號(hào)樁(深圳市龍崗區(qū)坪山鎮(zhèn)沙缽村)處施工，在進(jìn)行完班前安全講話和施工準(zhǔn)備后，開(kāi)始了上午的施工作業(yè)。

　　8時(shí)10分左右，管工肖某在組對(duì)距離已焊接管段縱向距離500mm、水平距離300mm左右的一根管子時(shí)，為防止管子在組對(duì)時(shí)滑管，肖某叫位于他下方準(zhǔn)備架管的人員離開(kāi)管溝，民工李某平整好管子下方的地面后，肖某將安全凳放在距離下側(cè)管端3.2m處用于穩(wěn)管。肖某和李某先松了一下倒鏈試一試管子是否放穩(wěn)，為了防止管子滾動(dòng)，李某又找了一塊石頭墊在安全凳下，然后肖某和李某繼續(xù)松倒鏈，直到管子上側(cè)管端放在管墩上后，肖某覺(jué)得三木搭一只腿位置不合適，由他和李某扶住三木搭那只腿，叫另一配合民工吳某重新挖腳坑，大約挖了10分鐘(8時(shí)20分)左右，管子突然向下滑動(dòng)，由于肖某站在管子和管壁隆起的石塊之間，無(wú)法躲閃，被滑動(dòng)的管子擠壓，造成其右小腿骨折并大量流血。李某立即將肖抱住，現(xiàn)場(chǎng)人員拿出急救箱進(jìn)行了簡(jiǎn)單的止血綁扎，同時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定撥打了當(dāng)?shù)氐?20急救電話(8時(shí)30分左右)。隨后，由李某、吳某兩人將肖某沿逃生梯背出管溝?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即用梯子鋪上木板做成簡(jiǎn)易擔(dān)架，將肖某抬起向山下運(yùn)送。

　　9時(shí)左右，在離事發(fā)地點(diǎn)1000m的地方，肖某一行人與趕來(lái)救助的坪山鎮(zhèn)人民醫(yī)院的120救護(hù)車(chē)相遇，120急救人員在對(duì)肖某的斷腿進(jìn)行了簡(jiǎn)單的固定后，將其抬上了救護(hù)車(chē)。9時(shí)20分到達(dá)坪山鎮(zhèn)人民醫(yī)院。入院時(shí)，肖某神智清醒，呼吸、脈博、血壓正常。在辦理入院手續(xù)，驗(yàn)血、X光檢查后，醫(yī)生對(duì)傷員進(jìn)行了常規(guī)性的藥物止血和補(bǔ)充液體的治療，但未進(jìn)行輸血和手術(shù)結(jié)扎斷裂的血管。11時(shí)30分左右，主治醫(yī)生告之在場(chǎng)人員要進(jìn)行截肢手術(shù)，為保證傷者有較好的醫(yī)療條件進(jìn)行治療，在醫(yī)生和護(hù)士的監(jiān)護(hù)下，11時(shí)50分將肖某轉(zhuǎn)入龍崗區(qū)中心醫(yī)院。由于該院再次對(duì)肖某辦理入院，驗(yàn)血、X光檢查等手續(xù)，12時(shí)50分左右，經(jīng)檢查院方下達(dá)了病危通知書(shū)，13時(shí)40分開(kāi)始對(duì)肖某實(shí)施輸血救治，14時(shí)15分，因失血過(guò)多，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在陡坡竄管施工作業(yè)中，使用了用于防止管段墜落的等邊三角型結(jié)構(gòu)的安全凳作為支撐墩，由于安全凳在陡坡上的不穩(wěn)定性致使管段在重力的作用下下滑是導(dǎo)致事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、肖某的傷情為小腿骨折，軟組織挫傷，并非致命傷害，根據(jù)醫(yī)院診斷，病人死于失血性休克，在醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)5個(gè)小時(shí)的時(shí)間內(nèi)未得到有效治療是導(dǎo)致其死亡的主要原因。

　　2、事故發(fā)生后，將深圳坪山人民醫(yī)院起訴到深圳人民法院，受深圳坪山人民法院的委托，由深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)這起事故進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療事故。

　　(三)管理原因

　　1、施工作業(yè)單位對(duì)山地條件下有效的特有施工作業(yè)方法缺少系統(tǒng)、規(guī)范的操作程序規(guī)定和明確的安全防范要求。

　　2、現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全檢查不到位，對(duì)重點(diǎn)工藝和關(guān)鍵施工環(huán)節(jié)組織不力、措施不明、管理不嚴(yán)。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)對(duì)山地條件下有效的施工作業(yè)方法缺少系統(tǒng)、規(guī)范的操作程序規(guī)定和明確的安全防范要求。

　　因此，要立即停止使用安全凳等不規(guī)范的工裝機(jī)具，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，配備符合安全作業(yè)要求的工裝機(jī)具，規(guī)范特殊地形工裝機(jī)具的使用。

　　(二)風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，應(yīng)急措施不力。

　　因此，要立即組織開(kāi)展針對(duì)山區(qū)施工作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)排查，認(rèn)真查找各個(gè)施工環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，制定可行的風(fēng)險(xiǎn)削減措施。進(jìn)一步完善各級(jí)事故應(yīng)急預(yù)案，盡最大可能減少事故造成的損失。

　　(三)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全檢查不到位，對(duì)重點(diǎn)工藝和關(guān)鍵施工環(huán)節(jié)組織不力、措施不明、管理不嚴(yán)。

　　因此，各單位、各施工項(xiàng)目部要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查、安全管理的力度，加強(qiáng)員工的安全培訓(xùn)，有效治理現(xiàn)場(chǎng)“三違”現(xiàn)象。