2004年8月14日21點(diǎn)30分，某石油管理局第二鉆井工程公司長慶分公司32718鉆井隊(duì)，在陜西省吳旗縣新64-72井施工作業(yè)中，發(fā)生一起死亡1人、經(jīng)濟(jì)損失25000元的較大生產(chǎn)安全事故。

　　一、事故經(jīng)過

　　第二鉆井工程公司位于河北省任丘市渤海路，主要從事陸上石油、天然氣、煤層氣及鉆遇資源勘探開發(fā)的鉆井施工作業(yè)。2002年以招投標(biāo)方式進(jìn)入長慶油田市場，并成立長慶分公司，所屬32718鉆井隊(duì)始建于1976年9月，于2003年1月1日劃歸第二鉆井工程公司。

　　32718鉆井隊(duì)以總承包方式承鉆井新64-72井，2004年7月30日從新66-70井搬至，該井位于陜西省吳旗縣鐵邊城鄉(xiāng)，是一口斜井，設(shè)計井深2160米，2004年8月1日4時一開，8月2日二開，8月14日20時完鉆。21時30分，該隊(duì)鉆井一班執(zhí)行起鉆任務(wù)，當(dāng)起至井深1630米時，發(fā)生掛卡現(xiàn)象。副司鉆王某將鉆具起出距轉(zhuǎn)盤面2米左右遇卡，司鉆陶某讓王某把吊卡放下來坐在轉(zhuǎn)盤上(未摘掉吊環(huán))轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤，王某迅速合上氣門，轉(zhuǎn)盤轉(zhuǎn)動，當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)盤負(fù)荷過重時，他趕快摘掉氣門，鉆具在反扭矩作用下，高速倒轉(zhuǎn)，吊環(huán)將吊卡銷子憋斷從吊卡耳內(nèi)飛出，打到站在內(nèi)側(cè)鉆桿盒上的內(nèi)鉗工劉某頭部，劉某經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　在井下遇卡時，違反了第二鉆井工程公司《井下復(fù)雜、事故的預(yù)防與處理規(guī)程》第3.2.3條：起鉆遇卡不超過原懸重50KN，下鉆遇阻不超過100KN的情況下，轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)盤活動鉆具，但活動鉆具時必須摘掉吊環(huán)。在起鉆遇卡超過原懸重50KN，下鉆遇阻超過100KN的情況下，“應(yīng)接方鉆桿循環(huán)劃眼直到上下活動暢通無阻”的規(guī)定指揮操作，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　在井下遇卡時，值班干部管理松懈，未在鉆臺上監(jiān)督、指揮作業(yè)，未能及時監(jiān)督和制止違章行為，是發(fā)生事故的間接原因。

　　(三)管理原因

　　1、規(guī)章制度不落實(shí)。在井下出現(xiàn)復(fù)雜情況時，操作人員沒有及時向值班干部匯報，更沒有對存在的風(fēng)險危害進(jìn)行識別、評估，就擅自進(jìn)行作業(yè)。

　　2、對職工培訓(xùn)教育不到位。扶剎把人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，但針對性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識掌握不夠。對井下復(fù)雜情況判斷不準(zhǔn)，遇卡后沒有采取有效的安全措施。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)這起事故是一起違章指揮、違章操作的責(zé)任事故，要舉一反三查找存在問題，吸取事故教訓(xùn)，制定有效的預(yù)防措施，確保生產(chǎn)安全。

　　(二)進(jìn)一步加強(qiáng)基層隊(duì)伍的基礎(chǔ)工作建設(shè)，大力開展以“崗位操作標(biāo)準(zhǔn)化、施工現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)化、基層管理標(biāo)準(zhǔn)化”為主要內(nèi)容的安全標(biāo)準(zhǔn)化活動，嚴(yán)格按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程管理規(guī)范組織生產(chǎn)作業(yè)。

　　(三)進(jìn)一步完善交接班制度，建立健全走崗走點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn)。各單位安全責(zé)任人和安全監(jiān)督切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任，抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施的落實(shí)，尤其是特殊作業(yè)，必須監(jiān)督到位，堅決糾正各種違章行為，切實(shí)把“預(yù)防為主”的方針落到實(shí)處，加大安全檢查和反違章查處力度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，狠反違章，遏制人身傷害事故的發(fā)生。

　　(四)加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)工作，提高全員自我防護(hù)能力。組織員工對事故進(jìn)行深刻反思，加強(qiáng)崗位安全操作技能、風(fēng)險識別和緊急避險教育，重點(diǎn)組織以操作規(guī)程、HSE“兩書一表”為主要內(nèi)容的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步增強(qiáng)高員工的安全意識和安全技能，努力做到“三不傷害”，確保安全生產(chǎn)。

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