? 2013年5月23日，接到省安監(jiān)局轉(zhuǎn)國家安監(jiān)總局要求核查張家口市富貴鳥礦業(yè)有限公司在4月25日左右發(fā)生重大井下塌方事故，造成30人死亡的舉報。張家口市委、市政府領導對此高度重視，立即責成有關部門進行核查，核查組通過查閱企業(yè)相關資料，詢問當事人，聘請技術專家勘驗現(xiàn)場，派人赴湖北竹山縣、陜西鎮(zhèn)坪縣核查當班作業(yè)人員等方式進行了大量艱苦細致的調(diào)查取證和比對工作。查實張家口市富貴鳥礦業(yè)有限公司在4月19日至4月26日期間相繼發(fā)生3起事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約700萬元。事故發(fā)生后，事故單位未向當?shù)匕脖O(jiān)部門和政府有關部門報告，瞞報屬實。
　　5月26日，張家口市人民政府成立了由市安監(jiān)局局長謝海峰任組長，懷安縣人民政府縣長王富永任副組長，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等有關部門人員參加的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加。下設綜合組、管理組、技術組同時開展工作。通過進一步勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問當事人等方式對事故進行了全面調(diào)查。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和瞞報過程，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任單位和責任人提出了處理建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
　　一、事故單位基本情況
　　張家口市富貴鳥礦業(yè)有限公司（以下簡稱富貴鳥公司）成立于2007年9月，注冊資本1000萬元，全部由福建省富貴鳥礦業(yè)集團有限公司（民營公司）以貨幣形式出資，為福建省富貴鳥礦業(yè)集團有限公司的全資子公司。法人代表陳貴由福建省富貴鳥礦業(yè)集團有限公司聘任，全面負責富貴鳥公司日常生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，為該公司安全生產(chǎn)第一責任人。
　　該公司位于懷安縣王虎屯鄉(xiāng)寺溝村西南5.0km處，為獨立法人單位，工商營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證及主要負責人、安全管理人員安全資格證齊全有效?，F(xiàn)有職工148人，設有綜合部、生產(chǎn)部、財務部、安全科及六個生產(chǎn)班組。安全科配備3名專職安全管理人員，負責公司安全生產(chǎn)管理工作。
　　該公司為采選一體企業(yè)，設計規(guī)模為年產(chǎn)鐵礦石50萬噸，年產(chǎn)鐵精粉17萬噸。礦山開采系統(tǒng)分為地下開采和露天開采兩個系統(tǒng)，共有5個生產(chǎn)班組。其中地下開采為生產(chǎn)六組和生產(chǎn)九組，露天開采為生產(chǎn)A組、生產(chǎn)二組、生產(chǎn)七組。選廠由公司直接組織生產(chǎn)。
　　該公司資產(chǎn)總額22650萬元，凈資產(chǎn)19440萬元。2012年采礦30萬噸，生產(chǎn)精粉15萬噸，實現(xiàn)銷售收入12422萬元，上繳稅金6509萬元，實現(xiàn)利潤3852萬元。
　　發(fā)生事故的地下開采生產(chǎn)六組和生產(chǎn)九組承包人李德紅、朱仕富借用陜西紫陽興海井巷施工隊（未按規(guī)定在懷安縣安監(jiān)局備案，該施工隊已于2013年5月注銷）資質(zhì)分別與富貴鳥公司簽訂承包合同，每年簽訂一次，2013年未簽訂承包合同。生產(chǎn)六組和生產(chǎn)九組分別有職工人27人和19人，大部分為湖北十堰和陜西安康人，平時每班下井人數(shù)10-18人，每個工作面安排2名鑿巖工作業(yè)。
　　地下生產(chǎn)系統(tǒng)開拓方式為平硐--斜井聯(lián)合開拓方式，采礦方法為淺孔留礦法，通風方式為兩翼對角式通風，礦區(qū)內(nèi)礦體及圍巖硬度較大，但節(jié)理裂隙較發(fā)育，水文地質(zhì)條件簡單。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
　?。ㄒ唬?.19”事故。
　　2013年4月19日晚8時左右，生產(chǎn)九組坑口1625中段脈外運輸平巷掘進工作面，作業(yè)人員朱仕平、王從友、阮守國、向系平正在進行巷道支護作業(yè)，朱仕平開鏟車，阮守國和向系平站在鏟斗上進行支護作業(yè)，王從友從地面向鏟斗上遞材料，在此過程中巷道頂板浮石冒落，砸中王從友肩頸部，王從友受傷跌倒。隨后阮守國和向系平將傷者抬上鏟斗，運出坑口。朱仕富和朱仕平用面包車將傷者送往解放軍251醫(yī)院，途中王從友傷情惡化，又將傷者轉(zhuǎn)到120急救車上后送到解放軍251醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于20日凌晨4點死亡。
　?。ǘ?.21”事故。
　　2013年4月21日早8點左右，生產(chǎn)九組承包人朱仕富安排朱仕平、阮守國、李光彩、向系平清理“4?19”事故現(xiàn)場。在清理現(xiàn)場過程中又發(fā)生頂板浮石冒落，砸中向系平后背。朱仕平和阮守國將傷者抬上鏟斗，運出坑口。朱仕富駕車將受傷較嚴重的向系平送往張家口市第二醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生檢查已無生命體征跡象，確認到達醫(yī)院之前死亡。
　?。ㄈ?.26”事故。
　　2013年4月26日上午10點左右，生產(chǎn)六組坑口1575中段15#測點0#穿脈探巷掌子面，謝剛和張永華在鑿巖作業(yè)時發(fā)生冒頂事故，二人被冒頂石塊砸傷。正在井下巡查的李德紅和梁軍聽到有人呼救，跑過去看到張永華臥靠在巷壁上，謝剛躺倒地上。梁軍趕忙招呼正在巷內(nèi)修路的柯賢地開鏟車過來將兩名傷者運出坑口。生產(chǎn)六組承包人李德紅駕車和梁軍、張永軍一同將傷者送往解放軍251醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，兩名傷者于當天下午先后死亡。
　　三、事故瞞報情況
　　“4.19”事故和“4.21”事故發(fā)生后，生產(chǎn)九組承包人朱仕富均給公司安全科長黃繼紅打電話，讓其幫助聯(lián)系醫(yī)院，黃繼紅及時將事故情況向公司主要負責人陳貴進行了報告。企業(yè)未向安監(jiān)部門和政府有關部門報告。
　　“4.26”事故發(fā)生后，生產(chǎn)六組承包人李德紅怕受到富貴鳥公司罰款，未向公司報告事故。
　　四、事故造成的人員傷亡
　　人員傷亡情況：
　　1、王從友，男，45歲，陜西省鎮(zhèn)坪縣華坪鎮(zhèn)尖山坪村人，身份證號61242819680425151X。富貴鳥公司生產(chǎn)九組鑿巖工。
　　2、向系平，男，44歲，陜西省鎮(zhèn)坪縣華坪鎮(zhèn)尖山坪村人，身份證號61242819691028151X。富貴鳥公司生產(chǎn)九組鑿巖工。
　　3、張永華，男，40歲，湖北省十堰市竹山縣雙臺鄉(xiāng)花元村人，身份證號422624197301034411。富貴鳥公司生產(chǎn)六組鑿巖工；
　　4、謝剛，男，36歲，湖北省十堰市竹山縣雙臺鄉(xiāng)花元村人，身份證號420323197712194415。市富貴鳥公司生產(chǎn)六組鑿巖工。
　　五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
　　（一）直接原因。
　　1、“4.19”事故：由于作業(yè)前巷道頂板排險檢橇浮石不徹底，違章冒險進行支護作業(yè)。在支護作業(yè)過程中，頂板浮石冒落，直接砸中王從友肩頸部，經(jīng)搶救無效死亡。
　　2、“4.21”事故：由于清理現(xiàn)場前巷道頂板排險檢橇浮石不徹底，違章冒險進行清理作業(yè)。在清理作業(yè)過程中，頂板浮石冒落，直接砸中向系平背部，導致向系平死亡。
　　3、“4.26”事故：由于謝剛和張永華二人在掌子面進行鑿巖作業(yè)前，頂板排險檢橇不徹底，違章冒險進行鑿巖作業(yè)。在鑿巖過程中，頂板浮石冒落，砸傷謝剛和張永華，經(jīng)搶救無效死亡。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1、“4.19”事故。
　?。?）事故發(fā)生地點安全隱患排查不到位，不徹底，支護作業(yè)過程中“敲幫問頂”工作做的不仔細,沒有安全監(jiān)護人員進行現(xiàn)場監(jiān)護。
　?。?）企業(yè)從業(yè)人員安全教育、培訓不到位。支護作業(yè)人員未取得金屬非金屬礦山支柱特種作業(yè)資格證，沒有進行過大斷面支護作業(yè)的專項安全培訓，沒有支護作業(yè)的安全防范措施和要求，僅憑支護人員的經(jīng)驗進行支護作業(yè)。
　?。?）企業(yè)安全管理現(xiàn)狀較差。企業(yè)以包帶管，監(jiān)管不到位，領導帶班下井制度不落實，“安全避險六大系統(tǒng)”中監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)使用不正常，故障維修不及時。
　　2、“4.21”事故。
　?。?）發(fā)生第一起事故后，不上報、不在企業(yè)內(nèi)部通報、不分析原因、不總結(jié)吸取教訓、不進行徹底排查隱患，冒然派人到出事現(xiàn)場進行清理現(xiàn)場。
　?。?）企業(yè)沒有進行崗前安全教育、安全管理方面存在缺陷。
　　（3）同一地點第二次發(fā)生事故，“敲幫問頂”工作做的不仔細。對事故發(fā)生地點，安全隱患排查不到位，不徹底，同時作業(yè)人員進行清理現(xiàn)場過程中沒有安全監(jiān)護人員進行現(xiàn)場監(jiān)護，
　　3、“4.26”事故。
　?。?）作業(yè)現(xiàn)場沒有安排專人進行安全監(jiān)護，“敲幫問頂”工作做的不徹底，隱患排查不細致。